IHT в акушерстве и гинекологии: исторический обзор

Кратко о публикации

• Рассматриваются исторические работы по нормобарической гипоксической тренировке, кислородному обмену и механизмам адаптации.
• Сведения о беременности и гинекологических заболеваниях приведены как результаты цитируемых работ, не как новый рандомизированный эксперимент.
• Обзор связан по тематике и источникам с публикацией авторов 2018 года; это не независимое подтверждение каждого результата.

Основной текст

Начиная с 1952 г. используется адаптация к гипоксической гипоксии в горах. С конца 80-х годов стала использоваться для этой цели прерывистая нормобарическая гипоксическая терапия по Р.Б. Стрелкову [9], или, как ее точнее назвали в 1992 г. по предложению А.З. Колчинской [6], нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) – термин, более точно передающий механизм ее действия.

Гестозы (преэклампсия) и другие патологические состояния у беременных приводят к возникновению гипоксических и гиперкапнических реакций (особенно остро стоит вопрос с гипоксией плода). При гипоксии гладкие мышцы артериол расслабляются. Снижается артериальное давление (АД) в большом круге кровообращения, а давление в лёгочной артерии повышается. Электрическая активность постганглионарных симпатических нервов возрастает. В продолговатом мозге разные нейронные структуры регулируют АД и дыхание при гипоксии. Зона С1 регулирует сосудистую реакцию, ядро одиночного пути — дыхательную.

Оба механизма модулируются оксидом азота (NO). Тренирующий эффект нормобарической ИГТ обеспечивает возможность внешнего управления патологическими процессами в организме человека через коррекцию механизмов адаптации. NO модулирует регуляцию дыхания при гипоксии. Этот эффект касается структур ядра одиночного пути и зоны А5.

Нейронная регуляция дыхания

В нейронных структурах зоны А5 NO также модулирует ответ на гипоксию. Он уменьшает гипотензивную реакцию. Это подтверждается тем, что в условиях блокады NO-синтазы в зоне А5 микроинъекцией L-NAME увеличивается степень и продолжительность гипотензивной реакции на гипоксию. NO при участии ростральных вентролатеральных отделов продолговатого мозга (зона С1) вызывает активацию гипотензивной реакции на гипоксический стимул. Результаты исследования и литературные данные указывают на роль NO в гипоксической регуляции АД.

В стволе мозга он модулирует эту регуляцию не только в зоне С1, но и в зоне А5. Это подтверждает модуляцию NO релейной функции нейронов зоны А5 в процессе их участия в гипоксической регуляции активности дыхательного центра и уровня АД у подопытных животных как с позиции статистики, так и с позиции теории хаоса и синергетики [4, 8, 10-12].

В акушерстве и гинекологии успешно используются методы, повышающие адаптацию к гипоксии [5, 7]. Так метод ИГТ был применен у больных рецидивирующим сальпингоофоритом [17]. Основными показаниями для применения ИГТ гинекологическим больным с длительно протекающими, рецидивирующими сальпингоофоритами служат снижение неспецифической резистентности, неспецифический характер заболевания, длительное течение (более 4 лет), частые рецидивы, безуспешность разнообразной терапии. Самую большую группу составили женщины с длительностью заболевания более 4-х лет. У них происходило 2 обострения в год.

Системные реакции на гипоксию

Изменения в организме под воздействием гипоксии осуществляются преимущественно физиологическими механизмами. Первой на снижение РO реагирует функциональная система дыхания, объединяющая внешнее дыхание, кровообращение, дыхательную функцию крови, тканевое дыхание. Увеличиваются дыхательный и минутный объемы дыхания, а за счёт учащения сердечных сокращений – минутный объем кровообращения. Рефлекторный выброс эритроцитов из депо увеличивает содержание гемоглобина. Растёт кислородная ёмкость крови, активизируется утилизация кислорода в тканях. Все это способствует поддержанию скорости доставки кислорода артериальной кровью к тканям на уровне, близком к нормоксическому, утилизации кислорода и предупреждению развития тканевой гипоксии.

Если в адаптации к краткосрочному действию гипоксии роль пускового механизма играют физиологические механизмы, то адаптация к длительному действию низкого РО на организм начинается с ускорения транскрипции и трансляции генов синтеза эритропоэтина, мио- и гемоглобина, белков дыхательных ферментов митохондрий. Происходящая адаптация органов и физиологических систем к гипоксии создает условия для адаптации целостного организма к низкому РО , повышаются потребление кислорода, аэробная производительность, экономичность кислородных режимов, умственная и физическая работоспособность.

А.Я. Чижовым, Л.С. Шутовой и др. [5] обследовано 212 больных 20-35 лет, длительно страдавших хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, многократно и без должного эффекта лечившихся разнообразными методами в амбулаторных и стационарных условиях.

Критерии оценки лечебного эффекта

Эффект гипокситерапии оценивали как полный, если после курса лечения у больных улучшалось общее и психическое состояние, исчезали боли, повышалась работоспособность, улучшался сон, наблюдалась положительная динамика изменений в области придатков матки, нормализовались менструальный цикл и функция яичников, не наступали обострения в течение года. Если благоприятное влияние курса ИГТ хотя бы на один из перечисленных показателей отсутствовало, эффект лечения расценивали как частичный. Полное выздоровление после курса ИГТ отмечено в 67,3±4,5%, и частичное – в 32±4,5% случаев.

После курса боли внизу живота отмечены только у 35,0±4,6% женщин, тогда как до лечения – у 96,3±1,9%. Уменьшилась интенсивность болей, которую оценивали по 3-балльной системе, с 2 баллов (боли умеренной интенсивности) до 1 балла (слабые боли). Полностью боли исчезли у 66,0±4,7% и значительно уменьшились у 29,1±4,5% больных; у 4,9±2,1% обследованных характер и интенсивность болей не изменились.

До гипокситерапии менструальный цикл был нарушен у 22,5±4,0% больных хроническим сальпингоофоритом. После курса — у 9,9±2,9%. Функция яичников до курса была нарушена у 78,9±3,9% больных. После курса число таких нарушений снизилось в 2 раза. Полученные А.Я. Чижовым и сотр. Результаты свидетельствуют о положительном влиянии адаптации к гипоксии на характер изменений функции яичников, на нормализацию состояния больных сальпингоофоритом.

Клинические наблюдения в гинекологии

Исследования эффективности курса интервальной гипокситерапии и ее влияния на состояние больных после операции удаления миомы матки проведены Е.Н. Ткачук [7]. Было обследовано 120 больных с диагнозом миомы матки: 70 больных основной группы, получавших гипокситерапию, и 50 больных контрольной группы, лечение которых проводили традиционными средствами. Ведущим симптомом у 80% всех больных оказалось нарушение менструальной функции – гиперполименорея, у 20% пациентов отмечены циклические кровотечения типа метроррагии. У 40% больных основной группы была отмечена хроническая постгеморрагическая анемия, у 50% – хронический бронхит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь I и II стадии, лекарственная аллергия.

Результаты исследования Е.Н.Ткачук свидетельствовали о том, что адаптация к гипоксии является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений: после курса ИГТ у 85% больных не было необходимости в применении антибактериальной терапии, у 100% больных заживление послеоперационного шва шло первичным натяжением. Срок пребывания больных в клинике был на 34,5% меньше, чем у больных, не получавших гипокситерапию. Курс ИГТ способствовал улучшению общего состояния больных: артериальное давление стало более стабильным, пульс более редким, ударный объем выше, чем у больных контрольной группы в те же периоды хирургического вмешательства.

Кислородные режимы организма

Гипокситерапия способствовала улучшению кислородных режимов организма, что было обусловлено увеличением жизненной емкости легких, резервного объема вдоха, резерва дыхания, альвеолярной и максимальной вентиляции легких, бронхиальной проходимости, улучшением дыхательной функции крови. После курса ИГТ психический статус больных нормализовался.

Морфологические исследования, проведенные Е.Н.Ткачук, показали, что под влиянием гипокситерапии произошло увеличение относительного объема сосудов в миометрии и в коже живота в области послеоперационного шва, что значительно улучшило течение послеоперационного процесса. Такое усиление микроциркуляции обусловило улучшение снабжение тканей кислородом, сокращению расстояния для диффузии кислорода. Кислородные режимы организма стали более эффективными и экономичными. Накопленный опыт дает основание для применения ИГТ в общей хирургии в процессе подготовки пациента к операции и при реабилитации после хирургических вмешательств.

В акушерской практике интервальная гипоксическая тренировка оказалась эффективной для подготовки к беременности и родам, физиологическому течению беременности, профилактики и лечения преэклампсии, для предотвращения осложнений в родах и рождения здорового потомства.

Определены показания для применения интервальной гипоксической тренировки: с целью подготовки к беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и сосудистой патологией; для профилактики позднего токсикоза во время беременности (с 20 недель и в 32 недели) для рождения здорового потомства [2, 3, 5, 7, 13].

Наблюдение беременных с отягощённым анамнезом

По данным Е.Б. Егоровой [3] клинические исследования были проведены у 80 женщин с отягощенным акушерским анамнезом (преэклампсия, эклампсия, анте- и интранатальная гибель плода при предшествующих беременностях) и сосудистой патологией (нейро-циркуляторная астения по гипер- и гипотоническому типу, гипертоническая болезнь Ι-ΙΙ А стадии).

Важно было применение профилактического курса ИГТ до беременности. Беременные были распределены на следующие группы: Ι группа – 20 беременных, прошедших курс ИГТ в период подготовки к беременности и повторно с 20 недель беременности, ΙΙ группа – 20 женщин, получавших ИГТ только с 20 недель беременности. Для сравнения течения беременности и исходов родов исследована ΙΙΙ группа женщин с традиционными методами профилактики осложнений беременности (без ИГТ).

У женщин вне беременности с гипертонической болезнью Ι-ΙΙ А стадии и НЦД по гипертоническому типу после курса ИГТ наблюдалось снижение систолического давления со 148,0±0,72 мм рт.ст. до 123,5±0,91 мм рт.ст. (Р<0,001), а диастолического с 91,0±0,41 мм рт.ст. до 79,1±0,73 мм рт.ст. (Р<0,001). Под влиянием курса ИГТ отмечено повышение артериального давления до нормальных значений у больных с НЦД по гипотоническому типу: систолического – на 27,4%, диастолического – на 18,1% (Р<0,001).

Артериальное давление при беременности

Аналогичный нормализующий эффект артериального давления был у беременных с гипертонической болезнью Ι-ΙΙ А стадии и НЦД по гипер- и гипотоническому типу. Особенно значительным гипотензивное действие курса ИГТ установлено у тех женщин с сосудистой патологией, которые получали курс ИГТ не только во время беременности, но и в период подготовки к ней. У этой группы пациенток в Ι и ΙΙ триместрах беременности не наблюдалось повышение артериального давления, тогда как при предыдущих беременностях гипертония отмечена в 30% случаев.

После ИГТ гемоглобин повысился у женщин обеих категорий. Вне беременности — со 123,8±1,3 до 132,7±1,4 г/л (Р<0,001). У беременных — со 119,4±1,8 до 129,9±1,3 г/л (Р<0,001). Это свидетельствует о стимуляции эритропоэтической активности даже в условиях столь кратковременного гипоксического воздействия (рис. 1).

Исследования при риске преэклампсии

Было продолжено изучение эффективности и механизмов действия курса интервальной гипоксической тренировки для профилактики и лечения преэклампсии. Исследован эффект гипокситерапии и ее влияние на исход родов у беременных группы высокого риска развития преэклампсии, а также патофизиологические механизмы гипокситерапии, ее влияния на функции систем, обеспечивающих доставку О к тканям, его утилизацию. Отмечены положительные изменения кислородных режимов организма больных в результате курса ИГТ [13-16].

Наблюдение при риске преэклампсии

Было обследовано 154 беременных женщин с высоким риском развития преэклампсии – с признаками дезадаптации и нейроциркуляторной дистонией, с гипертонической болезнью I-II степени, а также c сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и с высоким риском развития преэклампсии.

В описанной работе ИГТ сопровождалась более благоприятным течением беременности (рис.2, 3). Частота нефропатий составила 9% против 37% у женщин без ИГТ. Хроническую гипоксию плода отмечали в 2,5% случаев против 8% в контроле. Преждевременные и запоздалые роды после ИГТ составляли 2,5%, в контроле — 7%. Массо-ростовой коэффициент новорожденных в результате курса ИГТ достоверно повысился и составил 67,5±0,07 (в контроле – 61,7±0,08; р<0,05) [13-16].

В результате адаптации к гипоксии у беременных, произошли структурные изменения в плаценте: уменьшилась ее масса, объем, возрос сосудистый индекс. Наблюдалась пролиферация терминальных ворсин хориона, увеличивался объем хориального эпителия ворсин, уменьшался объем массы фибриноида в межворсинчатом пространстве и объем микроциркуляторного русла ворсин. Выявленные изменения имеют большое значение для снабжения плода кислородом и уменьшения удельного объема интерстиция. Эти изменения способствуют сокращению расстояния для диффузии кислорода из крови матери в кровь плода, повышению эффективности кислородных режимов организма плода [13].

Наблюдение за развитием детей

Особенно эффективно наблюдение В.Ю. Вербоноль [1] за развитием детей после проведенного нами курса ИГТ их матерям во время беременности (рис.4). Согласно этим наблюдениям, физическое развитие детей в первый год жизни было нормальным, тогда как у беременных с преэклампсией, не проходивших курс ИГТ, показатели физического развития рожденных ими детей должны были быть отнесены к нижним границам нормы. Значительно меньше было случаев перинатальной гипоксии, нарушений мозгового кровообращения, постгипоксической энцефалопатии.

1 – не болели 2 – одно заболевание в год 3 – два заболевания в год

Отдалённые наблюдения охватывали 30 детей от новорождённости до 8 лет. Их матери проходили гипокситерапию во время беременности. Физическое развитие детей соответствовало норме. В первые годы жизни они достоверно реже болели ОРВИ и воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Аллергия проявлялась в 2 раза реже.

Как показали наши исследования и работы других авторов, курс ИГТ значительно улучшающий состояние функциональной системы дыхания, оказался эффективным для профилактики и лечения преэклампсии беременных.

Таким образом, можно сделать вывод, что гипоксия стимулирует включение плацентарных компенсаторно-приспособительных механизмов. Вследствие этого обмен веществ между матерью и плодом сохраняется на должном уровне, что способствует нормальному развитию беременности, предотвращает развитие преэклампсии, способствует рождению живого ребенка с более высокими параметрами здоровья. У больных с риском преэклампсии возникает не только первичная тканевая гипоксия, но и артериальная гипоксемия. Последняя вызывает вторичную тканевую гипоксию плаценты и усугубляет первичную.

Обобщение исследований и механизмов

Все эти исследования позволили раскрыть механизмы эффективности использования этого метода у беременных с риском развития преэклампсии, разработать методы улучшения состояния здоровья будущей матери и плода, способствовали рождению здорового поколения. Этому эффективному методу восстановительной медицины — безлекарственной коррекции гипоксических состояний принадлежит не только настоящее, но и будущее.

Таблицы и иллюстрации оригинала

Краткие результаты приведены в начале страницы. Полные наборы показателей, исследовательские протоколы и графики доступны в исходном PDF.

Иллюстрации цитируемых исследований: PDF, страница 4

Литература

Технология и практика

Как устроена аппаратная процедура? Подробнее о режимах IHHT и биологической обратной связи.