Реабилитация детей с астмой описана в составе комплексной помощи. Материал охватывает базисную терапию, обучение, восстановительные мероприятия и обращения за экстренной помощью.
Примечание редакции. Это анализ комплексной организации помощи, а не изолированное испытание гипокситерапии. Снижение госпитализаций нельзя приписывать одному физическому методу. Приведённые схемы лечения отражают практику 2006 года и не заменяют актуальные рекомендации по астме. Результаты этой публикации не являются отдельным клиническим подтверждением эффективности OXYTERRA RS. Ниже — подробное редакционное изложение русскоязычной публикации, а не дословное воспроизведение. Сохранены данные, атрибуция и ограничения оригинала. Таблицы и иллюстрации доступны в неизменённом исходном PDF. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- Оценивалась работа детского центра и динамика вызовов скорой помощи и госпитализаций.
- Программа включала лекарственное лечение, обучение семьи и несколько немедикаментозных методов.
- Отдельный эффект IHT в многокомпонентной программе не определён.
Реабилитация детей с астмой: данные публикации
В системе здравоохранения бронхиальная астма (БА) представляет собой один из наиболее затратных сегментов. Затраты на неотложную помощь при купировании обострений (включая обслуживание бригадами скорой/неотложной помощи, госпитализацию и необходимые медикаменты) являются одними из самых больших в структуре затрат на лечение больного БА [3]. Подсчитано, что расходы, связанные с вызовом скорой/неотложной помощи, госпитализацией пациента и препаратами, необходимыми в период обострения, превышают стоимость систематического лечения базисными препаратами в течение года [4, 6, 7]. Очевидна необходимость поиска экономически эффективных путей как профилактики обострений БА любых степеней тяжести, так и предотвращения развития тяжелой формы заболевания. Поиск путей в области профилактики обострений БА является наиболее перспективным с экономической точки зрения.
Прямые и непрямые расходы
Однако стоимость лечения больного БА это не только затраты на медикаменты, расходы, связанные с вызовами бригад скорой помощи и/или стационарным обслуживанием пациента при тяжелом обострении. Эти затраты, уже обсуждавшиеся выше, называют прямыми; для полной оценки совокупного урона, который наносит обществу хроническое заболевание, вводится понятие непрямых расходов. К непрямым затратам относятся расходы, связанные с пропуском школы пациентом, работы одним из родителей, выплаты по листкам временной нетрудоспособности, транспортные расходы и т. п. При БА эта форма экономических потерь может составлять до 30 % всех общественных затрат.
Именно поэтому ВОЗ через свой программный документ призывает правительства разных стран «направить свои усилия: — на поддержку амбулаторного лечения БА; — субсидирование или поддержку применения профилактических препаратов; — поддержку наблюдения за ключевыми процессами и исходами БА; — придание лечению БА приоритетного статуса для здравоохранения» [5].
Профилактика в контексте 2006 года
Авторы признают, что медикаментозное лечение позволяет эффективно контролировать симптомы БА. При этом они подчёркивают значение профилактики заболевания, обострений и неотложных состояний. Другие задачи — уменьшение частоты и выраженности симптомов и продление ремиссии. Также они обсуждают снижение воздействия факторов риска и потребности в медикаментозной терапии.
До сих пор использование немедикаментозных методов лечения, а также их сочетание с медикаментозной терапией не было подтверждено контролируемыми клиническими исследованиями. Возможность применения немедикаментозных методов требует научного изучения с целью оценки эффективности в отношении целого ряда показателей и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению.
Цель исследования: оценить эффективность комплексной терапии при создании стационарзамещающих технологий для лечения детей с БА .
Что и за какой период сравнивали
Задачи исследования: анализ частоты вызовов скорой медицинской помощи и потребности в экстренных госпитализациях в связи с приступом БА у детей, получающих различные варианты лечения: а) комплексную терапию; б) только медикаментозную базисную терапию; в) получающих лечение только в периоде обострения БА. Вызовы скорой медицинской помощи анализировались за период 2003-2005 гг., экстренные госпитализации детей с БА — за период 1994-2005 гг.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями (A3) Московского административного района Санкт-Петербурга (далее — Центр). Проанализированы архивные данные отделения детской скорой медицинской помощи Московского района (по журналам регистрации вызовов, корешкам сигнальных талонов). Критерий отбора: основной диагноз — приступ или период обострения БА. Анализировали также отчеты детских поликлиник, амбулаторные карты и карты пациентов, наблюдающихся в Центре.
Организация Центра и пациенты
Центр входит в структуру аллергологической службы Санкт-Петербурга. Он наблюдает детей Московского административного района в возрасте от 0 до 18 лет с БА и другими аллергическими заболеваниями. К ним относятся заболевания верхних дыхательных путей, аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит, крапивница и ангионевротический отёк.
Дети с БА состояли на диспансерном учёте с 1 до 18 лет. В 2003 г. их было 938, в 2004 г. — 885, в 2005 г. — 967. Лёгкое течение отмечалось у 85%, среднетяжёлое — у 13%, тяжёлое — у 2%. Число детей с зарегистрированной инвалидностью при тяжёлой БА уменьшилось с 40 в 1995 г. до 12 в 2005 г.
В Центре прием ведут врачи аллергологи, пульмонолог, врач функциональной диагностики, рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры, психологи.
Обследование и комплекс лечения
Аллергологическое обследование включало анамнез, общий IgE и специфические IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым и пищевым аллергенам. Также проводили кожные скарификационные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Дополнительно применяли эндоназальные проверочные тесты и исследование клеточного состава отделяемого слизистой носа — риноцитограмму.
Функцию внешнего дыхания оценивали пикфлоуметрией и спирографией с обязательной пробой на обратимость бронхиальной обструкции. Кроме того, использовали ингаляционные проверочные тесты с гистамином для оценки неспецифической гиперреактивности бронхов и пробу с физической нагрузкой.
Комплекс лечения в Центре включал базисную медикаментозную противовоспалительную терапию в зависимости от тяжести БА. Также проводили специфическую иммунотерапию бытовыми и пыльцевыми аллергенами. Немедикаментозная часть объединяла иглорефлексотерапию и лазеропунктуру, массаж, галотерапию, гипоксигенотерапию, ЛФК, лечебное плавание и психотерапию. Описание применявшихся методик приведено ниже.
Пациентам оказывается также неотложная помощь в периоде обострения БА: Центр оснащен небулайзерами и препаратами для проведения экстренной терапии. Отдельно выделен кабинет для пролонгированного наблюдения за пациентом, посетившим центр в приступе БА («стационарзамещающие технологии»).
Самоконтроль и плановые визиты
Дети с БА проводят измерение ПСВ в домашних условиях с помощью пикфлоуметра с определением процентного соотношения с должным значением или с лучшим ранее достигнутым результатом [1]. Пациенты ведут дневники наблюдения (самоконтроля), фиксируя в них симптомы БА и сопутствующих A3, объем терапии, потребность в бронхорасширяющей терапии.
Больные БА средней степени тяжести и тяжелой, в периоде ремиссии заболевания планово посещают врача не реже 1 раза в месяц, пациенты с легкой БА — 1 раз в 3 месяца. Во время регулярных консультаций проверяются навыки пациентов по использованию устройств для ингаляции, соблюдение плана медицинского лечения и рекомендаций по контролю за факторами окружающей среды. При посещениях врача анализируются дневники самоконтроля пациентов, выполняют спирографию и пробу с бронхолитиком.
Обучение семей
Два раза в год врачи Центра проводили месячную школу для пациентов и родителей по аллергии и БА. Её цель — дать информацию для сохранения самочувствия, социальной активности и выполнения плана лечения.
Семьи знакомили с заболеванием, различиями базисных противовоспалительных препаратов и средств для купирования приступа, применением ингаляторов. Кроме того, обсуждали профилактику, признаки ухудшения и необходимые действия — «кризис-план». Также обучение охватывало мониторирование БА и комплексный подход к лечению.
С целью обучения медицинских работников врачи Центра проводят лекции в детских поликлиниках района. В районе организован специализированный аллергологический детский сад, курируемый врачами Центра.
Ниже приведен комплекс немедикаментозных методов терапии детей больных БА, используемый в Центре.
Немедикаментозные составляющие программы
Рефлексотерапия. А) Иглорефлексотерапия. Используются стальные и серебряные иглы отечественного производства № 1-8. Количество игл на процедуру — 4-5, длительность процедуры в зависимости от возраста — 10-30 минут. Б) Лазеропунктура. Применяется полупроводниковый SOFT-лазер (Россия). Суммарная длительность излучения — до 3 минут. При проведении рефлексотерапии применяются стандартные процедуры в зависимости от периода заболевания и выявленной сенсибилизации.
Галотерапия. Используются галопалатки фирмы «Аэромед» (Россия), при режиме дозирования — 3 (концентрация сухого аэрозоля натрия хлорида в палатке составляет 3-5 мг/м3, длительность процедуры 20-30 минут). Количество процедур — 10.
Массаж. Применяется классический массаж грудной клетки, массаж воротниковой зоны в ремиссии БА. В периоде обострения заболевания — дренажный и баночный массаж.
Лечебная физкультура, лечебное плавание с элементами дыхательной, звуковой и носовой гимнастики с акцентом на удлинение выдоха, постановка диафрагмального дыхания.
Гипоксигенотерапия и психокоррекция
Гипоксигенотерапия. Метод прерывистой нормобарической оксигенации. Используется гипоксикатор «Био-Нова 204» (Россия). Подается азотно-кислородная газовая смесь с уменьшенным, по сравнению с атмосферным воздухом, содержанием кислорода (10 % и 12%). Используется 4 программы подачи смеси. При выборе программы учитывается состояние пациента. После каждой процедуры проводится измерение ПСВ, артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений. Общее количество сеансов —10.
Психокоррекция. Проводятся консультации и занятия детей и их родителей с психологом.
Четыре группы наблюдения
Для анализа эффективности тех или иных терапевтических подходов дети Московского района, больные БА, были разделены на 4 группы:
1-я группа. Дети, регулярно посещающие Центр и получающие комплексную медикаментозную (базисную терапию в зависимости от степени тяжести БА) [2] и немедикаментозную терапию (2003 г. — 360, 2004 г. — 375, 2005 г. — 400 детей);
2-я группа. Дети, наблюдающиеся в Центре и получающие только медикаментозную терапию БА (2003 г. — 200, 2004 г. — 190, 2005 г. — 177 детей);
3-я группа. Дети, состоящие на учете в Центре, но обращающиеся только в периоде обострения и получающие терапию приступа (2003 г. — 305, 2004 г. — 298, 2005 г. — 280 детей).
4-я группа. Дети, находящиеся на учете в других лечебных учреждениях (2003 г. — 200, 2004 г.— 180, 2005 г. — 160 детей).
В 4 сравниваемых группах определяли: количество вызовов скорой помощи, объем проведенной терапии приступа и потребность в госпитализации.
Статистическую обработку полученных результатов проводили используя программу Statistica 5.5.
Результаты и обсуждение
Вызовы скорой помощи
Вызовы скорой помощи к детям с БА в Московском административном районе Санкт-Петербурга в 2003-2005 гг. распределились следующим образом: 2003 — 177, 2004 — 210, в 2005 году количество вызовов уменьшилось в 2 раза по сравнению с предыдущими годами и составило 92.
Распределение вызовов скорой помощи в связи с приступом или обострением БА в группах, а также количество повторных вызовов отражено в таблицах 1-3.
Из представленных таблиц видно, что наименьшее количество вызовов скорой помощи, а также повторных вызовов отмечается в группе пациентов, постоянно наблюдающихся в Центре и получающих комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию. Самая высокая частота вызовов к детям, не наблюдающимся в Центре.
Частота вызовов, потребовавших госпитализации пациентов, отражена в таблице 4.
Экстренные госпитализации
Из данных таблицы 4 следует, что состояние пациентов, постоянно наблюдающихся в Центре и получающих комплексную медикаментозную и немедикаментозную терапию в 2003 и 2005 гг., не потребовало госпитализации. В 2004 г. всего 1 ребенок данной группы был госпитализирован. Наибольшая частота госпитализаций у пациентов, не состоящих на учете в Центре.
На рисунке представлена динамика экстренных госпитализаций детей с БА за период 1994 г. (год до образования Центра) — 2005 г.
В 1995 г. (после образования Центра) количество госпитализаций уменьшилось в 1,6 раза. Далее наблюдалась динамика снижения госпитализаций, которая сохраняется и в последние годы.
Заключение
Выводы об организации помощи
Авторы связывают работу Центра и применение лечебно-диагностических методов с уменьшением вызовов скорой помощи у детей на комплексном лечении. Кроме того, они описывают сокращение экстренных госпитализаций и связанную с этим экономию средств ОМС. Число детей с зарегистрированной инвалидностью снизилось, а в структуре БА преобладали лёгкие формы. Эти результаты характеризуют организацию комплексной помощи.
Подобных результатов удалось добиться за счет ранней диагностики заболевания, своевременно начатого адекватного комплексного лечения, применения современных технологий, обучения пациентов и медицинских работников.
Авторы считают организацию таких центров экономически целесообразной. Для организаторов здравоохранения они подчёркивают рациональное использование ресурсов. Для врачей — достижение контроля над заболеванием, для пациентов — высокое качество жизни.
Данные исходной публикации
Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.
Обращения за скорой помощью и госпитализации — страница 3
Технология и применение
IHT в этом материале рассматривается как одна из составляющих помощи детям. Подробнее о технологии IHT и IHHT.
Литература
1. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания — оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением // Аллергология. — 1998. — № 1. — С. 22-26.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М., 2004. — 46 с.
3. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. (Формулярная система) // Аллергология. — 1999, приложение 1. — 40 с.
4. Feenstra T.L., Rutten-Van Molken M.P., Jager J.C., Van Essen-Zandvliet LE. Cost effectiveness of guideline advice for children with asthma: A literature review // Pediatr. Pulmonol. — 2002. — Vol. 34, № 6. — P. 442-454.
5. [ G I N A , 2 0 0 2 ] G l o b a l I n i t i a t i v e f o r A s t h m a . N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f Health, National Heart, Lung and Blood Institute. — 2002. — 176 p. [цитаты дан ы по росс ийскому изданию: Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. — М.: Атмосфера, 2002,160 с.]
6. Hoskins G., Smith В., Thomson С. et al. The cost implications of an asthma attack // Pediatric Asthma, Allergy Immunol. — 1998. — Vol. 12. — P. 193-198.
7. Weiss K.B., Sullivan S.D. The health economics of asthma and rhinitis. I. Assessing the economic impact //J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 107, —P. 3-8.