IHT при ожирении у подростков оценивали в открытом рандомизированном исследовании с участием пациентов с гипертензией. Дополнительного снижения среднего давления не выявили, хотя некоторые вторичные показатели различались.
Примечание редакции. Основной результат нельзя представлять как доказанное дополнительное снижение АД: первичная конечная точка не показала преимуществ IHT. Различия вторичных исходов и неодинаковое выбывание требуют осторожной интерпретации. Использован Био-Нова-204, не OXYTERRA; это не исследование IHHT. Ниже размещена редакционная текстовая версия русскоязычной статьи. Большие таблицы и графики сохранены в исходном PDF; на странице приведены краткие результаты и ссылки на нужные страницы оригинала. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- 85 подростков распределены в две группы; программу завершили 67.
- Сравнивали аэробные тренировки и те же тренировки с IHT; все соблюдали субкалорийную диету.
- По первичной конечной точке различий в величине снижения давления между группами не обнаружено.
- Достижение целевого систолического давления отмечено у 66% и 42% завершивших лечение; выбывание групп различалось.
IHT при ожирении у подростков: данные публикации
Обоснование
Высокая распространенность детского ожирения, часто ассоциированного с другими факторами кардиометаболического риска, остается серьезной медико-социальной проблемой здравоохранения в большинстве стран мира [1–3]. Коррекция ожирения и коморбидной артериальной гипертензии (АГ) является наиболее эффективным способом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у детей [4, 5]. Методы снижения массы тела основываются на изменении питания, пищевых привычек и физической активности [6, 7]. Однако поддерживать диетические режимы и расширять объем физических нагрузок у пациентов с избыточной массой тела сложно, а в некоторых случаях и невозможно [8–10].
В этой связи остается актуальным поиск новых стратегий реабилитации пациентов с ожирением и коморбидной АГ, особенно в пубертатном периоде, до развития стойких патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы.
Физиотерапия располагает значительным арсеналом методов, влияющих на различные звенья патогенеза кардиометаболических нарушений [11–13]. В их числе интервальные гипоксические тренировки (ИГТ), которые положительно влияют на аэробную производительность (способность выполнять нагрузку в аэробном режиме ниже лактатного порога) и вместе с тем снижают реактивность симпатико-адреналовой системы [14]. Считается, что интенсивные гипоксические тренировки требуют хорошей подготовки пациента и более подходят для первичной профилактики ожирения [15]. ИГТ лишены этого недостатка, так как пациент подвергается гипоксическому воздействию в условиях покоя, а имитация гипоксической среды обеспечивает мягкий стресс-фактор окружающей среды [14].
В России распространение получили ИГТ с использованием специализированного оборудования для доставки гипоксической газовой смеси (комнаты, палатки, маски для лица, портативные дыхательные аппараты) [14, 16]. Методика предусматривает чередование дыхания гипоксической смесью и нормальным атмосферным воздухом с многократным повторением этих циклов [14, 16].
Предыдущие данные при ожирении и гипертензии
На примере пациентов с ожирением и коморбидной АГ показано, что ИГТ позволяют достичь большего снижения массы тела в сравнении с контрольной группой (только физические нагрузки) [14, 17]. Кроме того, отмечены снижение уровня систолического и диастолического артериального давления (САД/ДАД) в состоянии покоя и положительное влияние на баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [14, 18]. Продемонстрированы также гипогликемический и гиполипидемический эффекты ИГТ [17, 19].
Вместе с тем изучение эффектов ИГТ проводили в небольших группах пациентов среднего и старшего возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14]. В ряде работ показано повышение толерантности к физическим нагрузкам при ИГТ у детейспортсменов [18].
Цель исследования
— изучить влияние ИГТ на уровень артериального давления у подростков с избыточной массой тела / ожирением и коморбидной АГ.
Методы
Предварительные результаты исследования (включавшие данные пациентов в возрасте до 14 лет; n = 5) были частично опубликованы ранее [16].
Дизайн исследования
Проведено открытое рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах.
Условия и период проведения исследования
Отбор пациентов для участия в исследовании проводили в период с мая 2015 по сентябрь 2017 г. из числа больных, госпитализированных в 2014 г. в отделение педиатрии и подростковой гинекологии клиники ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (НЦ ПЗСРЧ, Иркутск).
Критерии соответствия
Условия включения: • возраст 14–17 лет; • избыточная масса тела или ожирение; • АГ I степени; • наличие контактной информации (номера телефона) в истории болезни; • информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Основания для невключения: • вторичные (нейроэндокринные, ятрогенные) или генетические причины ожирения; • прием лекарственных препаратов и/или пищевых добавок, которые могли бы оказать влияние на массу тела, уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), на момент госпитализации и/или в течение предшествующих 2 мес; • наличие медицинских противопоказаний для проведения ИГТ — острые (включая инфекционные) или обострение хронических (кроме ожирения и АГ) заболеваний на момент госпитализации.
Исключение участников и переносимость
Основания для исключения: • плохая переносимость нагрузки (жалобы на плохое самочувствие, повышение АД, ЧСС, боли в мышцах, суставах).
Описание критериев соответствия
Для скрининга потенциальных участников исследования был проведен анализ архивных историй болезни пациентов с избыточной массой тела / ожирением и АГ, госпитализированных в клинику НЦ ПЗСРЧ в 2014 г. При соответствии пациента критериям включения/невключения созванивались с законным представителем ребенка, родителем или опекуном (опрос проводили Е.Е. Храмова, Т.В. Мандзяк) и приглашали детей для госпитализации в клинику НЦ ПЗСРЧ. Законным представителям были озвучены возможная дата госпитализации и предварительный план лечения.
Верификацию диагноза «избыточная масса тела» или «ожирение» проводили при госпитализации с целью проведения лечения в рамках исследования согласно клиническим рекомендациям [20] с участием детского эндокринолога клиники НЦ ПЗСРЧ (О.В. Кравцова). Диагностическим критерием избыточной массы тела считали SDS (standard deviation score) ИМТ 1–1,9, ожирения — SDS ИМТ (cid:2) 2,0 [19]. Верификация диагноза «артериальная гипертензия» проведена детским кардиологом клиники НЦ ПЗСРЧ (Т.В. Мандзяк) согласно рекомендациям [21].
АГ устанавливали при среднем уровне САД и/или ДАД, рассчитанном на основании трехкратного измерения с интервалом в 3 мин, (cid:2) 95-го перцентиля распределения значений АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста [19, 20].
Рандомизация
Отбор по историям болезни
Архивные истории болезни пациентов с избыточной массой тела или ожирением и АГ, родители которых согласились на участие в исследовании, были пронумерованы от 1 до 90. Процедуру рандомизации проводили с использованием таблицы случайных чисел [22]. В таблице произвольно была выбрана точка начала отсчета (строка и столбец), начиная с которой были выписаны подряд через два числа две последние цифры каждого числа, всего 45 значений. Если две последние цифры в ячейке были 00 или > 90, то фиксировали вторую и третью цифры (из пяти) в ячейке таблицы случайных чисел.
Полученный список из 45 чисел повторов не содержал. Пациенты, нумерация историй болезни которых соответствовала этим номерам, были определены в основную группу — проведение ИГТ. Пациенты, истории болезни которых остались после отбора в основную группу, были включены в контрольную группу — проведение ЛФК.
В приемном покое в день госпитализации пациенту или его законному представителю (если возраст пациента < 15 лет) предоставляли информационный листок, в котором, помимо цели и задачи исследования, были 53 описаны программа занятий лечебной физкультурой (ЛФК) и методика проведения ИГТ. Пациенты (законные представители для детей в возрасте < 15 лет), согласившиеся участвовать в исследовании, подписывали информированное добровольное согласие. Далее исследователь (он же лечащий врач — Е.Е. Храмова, Т.В. Мандзяк или О.В. Кравцова) сообщали, какой лечебный комплекс (диетотерапия + ЛФК или диетотерапия + ИГТ) пациент будет получать. Пациентам основной группы и/или их законным представителям дополнительно сообщалось об ожидаемых преимуществах ИГТ.
Описание медицинского вмешательства
Базовая терапия
Общая диета участников
Все пациенты в период исследования находились на субкалорийной диете (снижение калорийности питания на 10% от расчетной нормы для данного возраста [23, 24]). Питание пациентов, включенных в исследование, осуществлялось централизованно в столовой клиники НЦ ПЗСРЧ согласно индивидуальному талону с указанием калорийности [23, 24] для данного пациента. Медикаментозное лечение в период нахождения в стационаре не проводили в соответствии с рекомендациями [20].
Контрольная группа
Пациенты контрольной группы занимались ЛФК — аэробными физическими упражнениями (контроль выполнения — А.В. Машанская). Занятия ЛФК проводились со второго дня госпитализации, через 1 ч после завтрака (после 8:30), всего 10 занятий с перерывом в выходные дни. Программа занятия ЛФК включала упражнение (ходьба) на беговой дорожке Walkpal (AeroFit, Китай), которое проводилось в «целевой зоне» пульса — ЧСС 65–85% от максимальной ЧСС. Последнюю определяли по результатам нагрузочного тестирования [25] на тредмиле Medset (Medizintechnik, Германия) по протоколу Bruce в день госпитализации (выполнено врачами функциональной диагностики клиники НЦ ПЗСРЧ).
Программа занятия ЛФК состояла из трех стадий: разминка (шаг со скоростью 3 км/ч), быстрый шаг (скорость 6 км/ч), ходьба со скоростью 3 км/ч. Продолжительность первой и последней стадии — 3 мин, общая продолжительность занятия — 32 мин. Контроль ЧСС осуществлялся непрерывно в течение всей тренировки с помощью датчиков пульса на поручнях беговой дорожки.
Экспериментальное вмешательство
Курс ИГТ в основной группе
Пациенты группы ИГТ начинали тренировки со второго дня госпитализации ежедневно (с перерывом в выходные дни) через 1 ч после завтрака перед занятием (ходьбой) на беговой дорожке по протоколу контрольной группы (подробнее см. выше). ИГТ проходила с использованием гипоксикатора «Био- Нова-204» («Био-Нова», Россия, ФСР 2009/05700) в прерывистом режиме циклами: дыхание гипоксической смесью 3 мин (концентрация кислорода 12%), чередуя с дыханием атмосферным воздухом — 1 мин. Общее время процедуры — 40 мин (10 циклов в одном сеансе). Всего было запланировано 10 сеансов ИГТ с перерывом в выходные дни.
Исходы исследования
Основной исход исследования 54 Эффективность ИГТ оценивали по конечным значениям САД/ДАД и разнице значений САД/ДАД к концу исследования (на 14-е сут) в сравнении с исходными в основной (диетотерапия + ИГТ) и контрольной (диетотерапия + ЛФК) группах.
Измерение САД/ДАД проведено путем суточного мониторирования АД (СМАД) в день госпитализации и после окончания (14-е сут госпитализации) с использованием носимых мониторов АД Oscar (SunTechMedical, США). План измерений предусматривал установление дневного и ночного периодов: 06:00–24:00 — день, 00:00–06:00 — ночь. Кратность измерений в дневной период — 1 раз в 15 мин, в ночной период — 1 раз в 30 мин. При анализе данных СМАД учитывали среднесуточные значения АД. Маскирование относительно группы вмешательства исследователей, которые расшифровывали результаты СМАД, не проводилось.
Дополнительные исходы
Дополнительные исходы исследования • Динамика SDS ИМТ. • Динамика показателей биоимпедансного состава тела. • Динамика вариабельности ритма сердца (ВРС). • Психоэмоциональная реакция на проведенное лечение.
Биоимпедансный анализ
Антропометрические показатели и компонентный состав тела определяли в первый день и после проведения 10-й тренировки (ЛФК или ИГТ). Измерения (проводили О.В. Кравцова, Т.В. Мандзяк, Е.Е. Храмова) производили с использованием весов-анализатора TBF-410 (Tanita, Япония) и медицинского ростомера МСК-234 («Медстальконструкция», Россия). Измерение проводили утром — через 12 ч после последнего приема пищи и опорожнения мочевого пузыря. На основании антропометрических измерений и параметров электрической проводимости участков тела (биоимпеданс) оценивали доли (%) жировой ткани и воды в общей массе тела [26].
Массу и индекс массы тела (ИМТ = масса тела (кг) / (рост (м2)) рассчитывали автоматически. Для ИМТ при помощи калькулятора WHO AnthroPlus [27] определяли отличие от средних популяционных значений в единицах стандартного отклонения (SDS).
Вариабельность ритма сердца
Исследование ВРС проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса ВНС-спектр («НейроСофт», Россия) после 10-минутного отдыха в положении лежа на спине и при активной ортостатической пробе (АОП — переход пациента из положения лежа в вертикальное положение). Регистрация кардиоритмограммы осуществлялась во втором стандартном электрокардиографическом отведении со скоростью 25 мм/с. Продолжительность записи — 5 мин. Исследование проводилось дважды — в первый день госпитализации и в день выписки после завершения программы тренировок (ЛФК или ИГТ).
Анализ данных ВРС и их физиологическая интерпретация проводились по показателям структуры спектральной мощности волн в диапазоне LF, HF, индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF, RRmin, RRmax, коэффициента 30/15 (RRmin/RRmax на 15–30 с от начала АОП), прироста ЧСС (в % от исходного значения) при АОП [28].
Психодиагностическое обследование
Психодиагностическая оценка
Психодиагностическое обследование в первый день лечения и в день выписки, после проведения 10-й тренировки (ЛФК или ИГТ), проводилось с участием клинического психолога (сотрудник клиники НЦ ПЗСРЧ). Обследованию предшествовало интервью с пациентом для установления контакта в эмоционально спокойной обстановке. Для обследования предоставлялось персональное удобное место, время выполнения тестов не ограничивалось, при этом пациенту сообщали, что отвечать на вопросы необходимо искренне, долго не раздумывая. Для выявления индивидуальных особенностей психоэмоциональной реакции на проведенное курсовое лечение были использованы шкала Спилбергера (адаптирована Ю.Л. Ханиным [29]) и тест САН (самочувствие, активность, настроение) [30].
Шкала Спилбергера включает 40 вопросов: 20 — для определения уровня личностной тревожности (ЛТ), 20 — для определения уровня реактивной (ситуативной) тревожности (РТ). На каждый вопрос предлагается выбрать один из 4 вариантов ответов: «нет, это не так», «пожалуй, так», «верно, так», «совершенное верно». Нормативные значения для данного теста по ЛТ и РТ: (cid:3) 30 баллов — низкий уровень тревожности, 31–45 — умеренный уровень тревожности, (cid:2) 46 баллов — высокий уровень тревожности [29].
При выполнении теста САН респондентам было предложено 30 пар слов/словосочетаний с противополож ным значением. При обработке ответы были перекодированы следующим образом: индекс 3, соответствующий неудо влетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимался за 1 балл; следующий за ним индекс 2 — за 2; индекс 1 — за 3 балла, индекс 0 — за 4 балла (состояние, которое обследуемый затрудняется отнести к плохому или к хорошему) — и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который, соответственно, принимался за 7. Полученные баллы были сгруппированы в соответствии с ключом в три категории: самочувствие, активность, настроение (см. Приложение).
Полученные результаты по каждой категории делили на 10. Оценки (cid:2) 4 баллов считали показателями благоприятного состояния испытуемых, оценки < 4 баллов свидетельствовали об обратном [30, 31].
Этическая экспертиза
Этическое одобрение
Исследование одобрил Комитет по биомедицинской этике при ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (протокол № 8 от 26.04.2015). Информированное добровольное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных получено непосредственно от пациентов в возрасте (cid:2) 15 лет или от законных представителей пациентов (родители или опекуны) в возрасте < 15 лет в день госпитализации.
Статистические процедуры
Расчет размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Статистические методы
Анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ STATISTICA, версия 10,0 (StatSoft Inc., США). Для принятия решения о виде распределения значений количественных показателей были использованы критерии Шапиро–Уилка, Колмого рова–Смирнова и Лиллиефорса. Решение о соответствии эмпирического распределения нормальному закону принималось при совпадающих оценках всех трех критериев. Описание количественных показателей при распределении, отличном от нормального, представлено с указанием медианы (25-й; 75-й перцентили). В противном случае для описания использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение.
Разница значений количественных показателей в независимых группах после завершения тренировок представлена в виде среднего арифметического (в случае показателей с непараметрическим распределением — в виде медианы) и 95% доверительного интервала (ДИ) [32]. Сравнение независимых выборок по количественным показателям при распределении, отличном от нормального, выполнено с применением критерия Манна–Уитни, зависимых выборок (значения до-после) — критерия Вилкок сона.
Статистические методы
При параметрическом распределении использовали t-критерии Стьюдента для независимых и зависимых выборок соответственно. Для сравнения независимых выборок по качественным признакам использовали критерий Пирсона (cid:5)2. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
значений (возраст, масса тела, ИМТ) выполнено с применением кри (рост, SDS роста) — t-критерия Стьюдента для независимых выборок Note. Here and in Tables 2–5: index group — patients randomized in IH rehabilitation exercises only; <*> — comparison of quantitative values performed with Mann–Whitney test, with parametric distribution (heigh
Результаты
Формирование выборки исследования
Всего оценены с учетом критериев соответствия 90 подростков, отказались от участия 5 (нежелание лечиться — 2, считали себя здоровыми — 3). Рас пределены в основную группу 43 пациента, в контрольную группу — 42. Завершили программу исследования 67 больных. Выбыло из основной группы 5 (12%), из контрольной — 13 (31%; р = 0,029), все в связи с плохой переносимостью нагрузки (жалобы на плохое самочувствие, повышение АД, ЧСС, боли в мышцах, суставах).
Выполнили протокол исследования в полном объеме в основной группе (диетотерапия + ИГТ) 38 подростков (16 девочек), в контрольной группе (диетотерапия + ЛФК) — 29 подростков (17 девочек).
Характеристика групп сравнения
Пациенты, рандомизированные в основную и контрольную группы, на старте исследования были сопоставимы по полу, возрасту и росту. Вместе с тем па -циенты, включенные в контрольную группу, имели значительно большую (в среднем на 12 кг) массу тела и ИМТ (табл. 1).
Основные результаты исследования
Исходные среднесуточные САД и ДАД в сравниваемых 55 группах были сопоставимы (табл. 2). После окончания лечения (на 14-е сут) значения АД в группах по-прежнему не различались. Целевое САД (< 95-го перцентиля для соответствующего возраста и пола) в экспериментальной группе после завершения программы тренировок было зафиксировано у 25/38 (66%) пациентов, в контрольной группе — у 12/29 (41%); р = 0,047; целевое ДАД — у 26/38 (68%) в экспериментальной группе и 19/29 (66%) в контрольной (р = 0,806).
Дополнительные результаты исследования
Исходно дети контрольной группы имели более высокий ИМТ. Это различие групп сохранилось и после окончания лечения (на 14-е сут). Различий в значениях доли жировой ткани в общей массе тела, а также воды в общей массе тела [33] в результате программы тренировок не обнаружено (табл. 3).
При сравнении показателей спектрального (LF, HF, LF/HF) и временного анализа (RRmin, RRmax, коэффициента 30/15, прироста ЧСС при АОП) после курсового итерия Манна–Уитни, с параметрическим распределением к. HT group (hypoxic training + rehabilitation exercises), control group — with nonparametric value distribution (age, weight, BMI) was ht, height SDS) — Student's t-test for independent samples.
Уровень личностной и ситуативной тревожности (шкала Спилбергера) и показатели шкалы САН до лечения в сравниваемых группах были сопоставимы. После окончания лечения (на 14-е сут) в основной группе отмечены более высокие значения оценки самочувствия и настроения по шкале САН (табл. 5).
Обсуждение
Резюме основных результатов исследования
Включение в комплекс терапии (диетотерапия + ЛФК) детей с АГ и избыточной массой тела / ожирением ИГТ не привело к дополнительному снижению САД/ДАД. Вместе с тем в экспериментальной группе целевое САД (< 95-го перцентиля для соответствующего возраста и пола) было достигнуто у большего числа пациентов, чем в контрольной группе.
ляет уверенно экстраполировать полученные результаты на генеральную совокупность — всех детей с АГ и избыточной массой тела / ожирением. Результаты исследования следует с осторожностью экстраполировать и на другие возрастные группы детей в связи с возможными особенностями реакции на ИГТ.
Размер выборки
На этапе планирования исследования необходимый размер выборки не определяли. Объем выборки в исследованиях, в которых был изучен гипотензивный эффект ИГТ, варьировал в пределах 30–60 пациентов в каждой группе [14, 17]. Кроме того, объем выборки в нашем исследовании был ограничен по причине исключения из анализа участников, которые не выполнили протокол исследования в полном объеме (18 из 85, именно с плохой переносимостью физической нагрузки. В клинических и экспериментальных исследованиях показано, что моделирование горных условий (ИГТ) активирует адаптационные реакции, а именно повышается толерантность к физическим нагрузкам [14, 34].
В ответ на снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе увеличивается максимальная вентиляция легких, увеличивается концентрация эритроцитов и гемоглобина (за счет выброса из депо), расширяются сосуды, снижается жесткость сосудистой стенки [14, 35]. Эти физиологические приспособительные реакции, по нашему мнению, и предопределили бо’льшую устойчивость пациентов, включенных в основную группу, к предложенной нагрузке.
Информация участникам и ожидания
Кроме того, пациентам основной группы и/или их законным представителям дополнительно сообщалось об ожидаемых преимуществах ИГТ, что также могло быть причиной их большей приверженности к выполнению протокола исследования. Не исключено, что более частый отказ пациентов контрольной группы от продолжения участия в исследовании связан с актифизической нагрузкой [36]. Напротив, в основной группе в результате тренировок отмечено увеличение волн высокочастотного диапазона HF, характеризующих процессы парасимпатической активности [18, 28], что, вероятно, отражает снижение симпатической активности ВНС.
Вместе с этим после завершения тренировок пациенты основной группы имели более высокие показатели самочувствия и настроения по шкале САН, что важно для мотивации к продолжению реабилитации в амбулаторных условиях.
Исходная сопоставимость групп
После проведения рандомизации пациенты, включенные в контрольную группу, имели бо’льшую массу тела и ИМТ. Возможно, подростки этой группы испытывали бо’льшие трудности при выполнении рекомендованных физических упражнений, поскольку при высоком ИМТ чаще возникают жалобы на плохую переносимость физической нагрузки [8–10]. Это обстоятельство могло быть причиной относительно низкой контрольной группы.
Другие ограничения
К ограничениям этого исследования можно отнести отсутствие катамнестического наблюдения, что не позволяет судить о стойкости полученного эффекта. Вопрос о том, приведет ли режим тренировок с гипоксией к долгосрочным результатам, требует дальнейшего изучения. Кроме того, в работе не были изучены такие физиологические эффекты ИГТ, как влияние на углеводный, липидный, белковый и минеральный обмен, как это было продемонстрировано при изучении ИГТ у взрослых пациентов с ожирением и метаболическими расстройствами [11–13].
Обсуждение
основного результата исследования
Физическая активность является неотъемлемой частью реабилитации подростков с избыточной массой тела / ожирением и АГ, в то же время повышение физической активности активирует симпатическую нервную систему [8–10], что повышает ЧСС, АД. В нашем исследовании было показано, что после окончания курса лечения уровни САД в обеих группах остались сопоставимыми, но параметр САД у подростков, получавших ИГТ, оцененный после 10-й процедуры, имеет внутригрупповые различия у подростков основной группы (p < 0,001) до и после лечения, в то время как у пациентов контрольной группы таких различий не зарегистрировано. Для уровня ДАД значимых межгрупповых различий после лечения выявлено не было.
ранее проведенных исследований. В ряде работ также было показано, что ИГТ у пациентов с ожирением способствуют снижению и стабилизации АД, у них отмечается лучшая переносимость нагрузки [14, 34, 35].
Этот результат можно объяснить положительным влиянием ИГТ на вегетативный баланс, выражающимся в снижении активации симпатического звена ВНС. Также было установлено, что ИГТ, включенные в комплексное лечение пациентов с избыточной массой тела / ожирением и АГ, способствуют достижению целевых уровней АД [14, 36].
Разработка программ и дальнейшие исследования
На наш взгляд, полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о необходимости разработки программ физической реабилитации для детей и подростков с разумным сочетанием преформированных физических факторов и физических нагрузок на фоне диетотерапии [35, 36]. Приоритетно назначение ИГТ и в случае нарушений вегетативной регуляции сосудистого тонуса [14, 34, 36]. Применение метода ИГТ сопровождается физиологическими приспособительными реакциями у пациентов, испытывающих трудности при соблюдении диет, выполнении рекомендованных физических упражнений [14, 36].
При снижении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе увеличивается максимальная вентиляция легких и, как следствие, появляется прекондиционирующий эффект ИГТ на сердечно-сосудистую систему, связанный с сосудорасширяющей способностью, снижением жесткости сосудистой стенки [14, 36]. Особое значение ИГТ имеют на амбулаторном этапе реабилитации пациентов с ожирением [14, 34, 36].
В клинических и экспериментальных исследованиях показано, что моделирование горных условий (ИГТ) активирует адаптационные реакции, а именно повышается толерантность к физическим нагрузкам [36, 37]. Интервальные гипоксические тренировки являются относительно новым нелекарственным методом лечения, вместе с тем продемонстрирована достаточная эффективность и безопасность методики в клинической практике [14, 36].
Заключение
Применение ИГТ в составе программы реабилитации подростков с избыточной массой тела / ожирением и АГ не выявило различий в величине снижения АД между основной и контрольной группами. В то же время целевое САД (< 95-го перцентиля для соответствующего возраста и пола) после завершения программы тренировок в основной группе было зафиксировано у большего числа пациентов, чем в контрольной группе. Дозированные физические нагрузки в сочетании с ИГТ оказали более выраженное положительное действие на показатели вегетативной регуляции и оценки самочувствия и настроения.
Последнее важно у пациентов с ожирением, поскольку расширение объема физических нагрузок у пациентов с избыточной массой тела сложно, а в некоторых случаях и невозможно. В связи с этим можно констатировать, что ИГТ обладают существенным терапевтическим потенциалом для применения в лечении подростков с ожирением и кардиометаболическими факторами риска. Вместе с тем нерешенным остается вопрос о долгосрочных эффектах дозированных физических нагрузок в сочетании с ИГТ, что требует дальнейшего изучения.
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ
Авторы статьи выражают признательность И.М. Ми -халевичу за подготовку и проведение процедуры рандомизации, врачам функциональной диагностики О.В. Валяв ской и Л.В. Данилюк — за помощь в проведении анализа вариабельности ритма сердца, а также Ж.В. Прохоровой, клиническому психологу, — за помощь в проведении и интерпретации результатов психодиагностического тестирования.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Не указан.
Конфликт интересов
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Таблицы и иллюстрации оригинала
Краткие результаты приведены в начале страницы. Полные наборы показателей, исследовательские протоколы и графики доступны в исходном PDF.
Таблица 1 — исходные характеристики
Таблицы 2–3 — давление и состав тела
Таблица 4 — вариабельность ритма
Технология и применение
В этой работе применяли гипоксическую тренировку; её следует отличать от чередования гипоксии и гипероксии. Сопоставить эти принципы можно в разделе IHT и IHHT: как устроен метод.
Литература
Источники 1–4
1. Тутельян В.Л., Батурин А.К., Конь И.Я. и др. Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детского населения РФ: мультицентровое исследование // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2014. — Т. 93. — № 5 — С. 28–31. [Tutel’yan VL, Baturin AK, Kon’ IYa, et al. Rasprostranennost’ ozhireniya i izbytochnoi massy tela sredi detskogo naseleniya RF: mul’titsentrovoe issledovanie. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2014; 93(5):28–31. (In Russ).]
2. World Health Organization. Obesity and overweight. 1 April 2020. Available online: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/en. Accessed on February 20, 2021.
3. Olds T, Maher C, Zumin S, et al. Evidence that the prevalence of childhood overweight is plateauing: data from nine countries. International journal of pediatric obesity. Int J Pediatr Obes. 2011;6(5–6):342–360. doi: 10.3109/17477166.2011.605895
4. Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Куличенко М.П., и др. Мно гофакторная оценка предикторов формирования артериальной гипертензии у подростков с избытком массы тела и ожирением // Медицинская наука и образование Урала. — 2015. — Т. 16. — № 4 — С. 50–54. [Ushakova SA, Petrushina AD, Kulichenko MP, et al. Circulating markers of endothelial dysfunction in adolescents with arterial hypertension associated with overweight and obesity. Medical science and education of Ural. 2015;16(4): 50–54. (In Russ).]
Источники 5–11
5. Huang R-C, Prescott SL, Godfrey KM, Davis EA. Assessment of cardiometabolic risk in children in population studies: underpinning developmental origins of health and disease mother– offspring cohort studies. J Nutr Sci. 2015;4:e12. doi: 10.1017/ jns.2014.69
6. Choo VL, Viguiliouk E, Blanco Mejia S, et al. Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. BMJ. 2018;363:k4644. doi: 10.1136/bmj.k4644
7. Daniels SR, Pratt CA, Hayman LL. Reduction of Risk for Cardiovascular Disease in Children and Adolescents. Circulation. 2011; 124(15):1673–1686. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.016170
8. Farpour-Lambert NJ, Martin XE, Bucher Della Torre S, et all. Effectiveness of individual and group programmes to treat obesity and reduce cardiovascular disease risk factors in pre-pubertal children. Clin Obes. 2019:9(6):e12335. doi: 10.1111/cob.12335
9. Ferreira SF, Duarte JA. Overweight, obesity, physical activity, cardiorespiratory and muscular fitness in a Portuguese sample of high school adolescents. Minerva Pediatr. 2013;65(1):83–91. doi: 10.4172/2165-7904.1000190
10. Pogodina AV, Rychkova LV, Mashanskaya AV. Hemodynamic response to the submaximal aerobic exercise in adolescents with overweight and obesity. Eur J Prev Cardiol. 2017; 24(S1):S.107.
11. Nam SS, Sunoo S, Park HY, Moon HW. The effects of long-term whole-body vibration and aerobic exercise on body composition and bone mineral density in obese middle-aged womenhttps. J Exerc Nutrition Biochem. 2016;20(2):19–27. doi: 10.20463/ jenb.2016.06.20.2.3
Источники 12–15
12. Лопаткина Л.В., Котенко К. В., Корчажкина Н.Б. Оценка эффективности комплексной схемы физиотерапевтической коррекции метаболического синдрома // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». — 2013. — Т. 15. — № 12. — С. 45–47. [Lopatkina LV., Koten ko KV., Korchazhkina NB. Integrated approach to correction of the lipidic exchange at patients with the metabolic syndrome. Online Scientific & Educational Bulletin Zdorove i obrazovanie v XXI veke. 2013:15(12):45–47. (In Russ).] Доступно по: http:// www.epubmed.co.uk/gallery/lopatkinalv_20131512_13ol.pdf. Ссылка активна на 03.06.2019.
13. Фролков В. К. Михайлюк О. В. Природные и физические факторы в коррекции обмена веществ у пациентов с метаболическим синдромом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2014. — № 4. — С. 11–14. [Frolkov VK, Mikhailyuk OV. The use of the natural and physical factors for the correction of metabolic processes in the patients presenting with metabolic syn- 60 drome. Fizioterapiya, Bal’neologiya i Reabilitatsiya = Russian Journal of Physiotherapy, Balneology and Rehabilitation. 2014;(4):11–14. (In Russ).]
14. Serebrovska TV, Serebrovska ZO, Egorov E. Fitness and therapeutic potential of intermittent training: a matter of dose. Fiziol Zh. 2016;62(3):78–91. doi: 10.15407/fz62.03.078
15. Katayama K, Matsuo H, Ishida K, et al. Intermittent hypoxia improves endurance performance and submaximal exercise efficiency. High Alt Med Biol. 2003;4(3):291–304. doi: 10.1089/ 152702903769192250
Источники 16–20
16. Машанская А.В, Рычкова Л.В., Бугун О.В. и др. Интервальные гипоксические тренировки в реабилитации подростков с ожирением и коморбидной артериальной гипертензией // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2019. — № 1. — С. 119. [Mashanskaya AV, Rychkova LV, Bugun OV, et al. Interval’nye gipoksicheskie trenirovki v reabilitacii podrostkov s ozhireniem i komorbidnoj arterial’noj gipertenziej. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2019:(1):119. (In Russ).]
17. Park HY, Nam SS, Tanaka H, Lee DJ. Hemodynamic, Hematological, and Hormonal Responses to Submaximal Exercise in Normobaric Hypoxia in Pubescent Girls. Pediatr Exerc Sci. 2016; 28(3):417–422. doi: 10.1123/pes.2015-0176
18. Mourot L. Limitation of Maximal Heart Rate in Hypoxia: Mechanisms and Clinical Importance. Front Physiol. 2018;9:972.
19. Wee J, Climstein M. Hypoxic training: Clinical benefits on cardiometabolic risk factors. J Sci Med Sport. 2015;18(1):56–61. doi: 10.1016/j.jsams.2013.10.247
20. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. — М.: Практика; 2014. — C. 164–182. [Federal’nye klinicheskie rekomendatsii (protokoly) po vedeniyu detei s endokrinnymi zabolevaniyami. Dedov II, Peterkova VA, eds. Moscow: Praktika; 2014. pp. 164–182. (In Russ).]
Источники 21–23
21. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В., Розанов В.Б. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8. — № 4 S1. — С. 1–32. [Aleksandrov AA, Kislyak OA, Leont’eva IV, Rozanov VB. Diagnostika, lechenie i profilaktika arterial’noi gipertenzii u detei i podrostkov: Russian recommendations (second revision). Cardiovascular Therapy and Prevention. 2009; 8(4 Suppl 1):1–32. (In Russ).]
22. ГОСТ Р ИСО 24153-2012. Национальный стандарт Росс ийской Федерации. Статистические методы процедуры рандомизации и отбора случайной выборки. Приложение А (обязательное). Таблицы случайных чисел. — Введ. 2013-12-01. [GOST R ISO 24153-2012. Natsional’nyi standart Rossiiskoi Federatsii. Statisticheskie metody protsedury randomizatsii i otbora sluchainoi vyborki. Prilozhenie A (obyazatel’noe). Tablitsy sluchainykh chisel. Vved. 2013-12-01. (In Russ).] Доступно по: http://docs. cntd.ru/document/1200096453. Ссылка активна на 05.11.2019.
23. Картищев А.В., Румянцев А.Г., Смирнова Н.С. Ожирение у детей и подростков. Причины и современные технологии терапии и профилактики. — М.: БИНОМ; 2013. — 280 с. [Kartishchev AV, Rumyantsev AG, Smirnova NS. Ozhirenie u detei i podrostkov. Prichiny i sovremennye tekhnologii terapii i profilaktiki. Moscow: BINOM; 2013. 280 р. (In Russ).]
Источники 24–29
24. Плотникова Е.В., Скородок Ю.Л., Нагорная И.И. и др. Ожирение у детей: методическое руководство. — СПб.; 2018. — 59 с. [Plotnikova EV, Skorodok YuL, Nagornaya II, et al. Ozhirenie u detei: Methodical guidance. St. Petersburg; 2018. 59 р. (In Russ).]
25. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2 т. — М.: Медицина; 1987. — Т. 1. — 448 с. [Belokon’ NA., Kuberger MB. Bolezni serdtsa i sosudov u detei: A guide for doctors: In 2 vol. Moscow: Medicina; 1987. Vol. 1. 448 р. (In Russ).]
26. Николаев Д.В., Щелыкалина С.П. Лекции по биоимпедансному анализу состава тела человека. — М: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 2016. — 152 с. [Nikolaev DV, Shchelykalina SP. Lektsii po bioimpedansnomu analizu sostava tela cheloveka. Moscow: RIO CNIIOIZ MZ RF; 2016. 152 p.]
27. World Health Organization. Growth reference 5–19 years. Application tools. WHO AnthroPlus software. Available online: http:// www.who.int/growthref/tools/en/ Accessed on February 20, 2021.
28. Fouradoulas M, von Känel R, Schmid JP. Heart Rate Variability — State of Research and Clinical Applicability. Praxis (Bern 1994). 2019;108(7):461–468. doi: 10.1024/1661-8157/a003206
29. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика (методики и тесты): учебное пособие. — Самара: БАХРАХ-М; 1998. [Raigorodskii DYa. Prakticheskaya psikhodiagnostika (metodiki i testy): Tutorial. Samara: BAXRAX-M; 1998. (In Russ).]
Источники 30–34
30. Батаршев А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: практическое руководство по психологической диагностике. — СПб.: Речь; 2005. — С. 44–49. [Batarshev AV. Bazovye psikhologicheskie svoistva i samoopredelenie lichnosti: A practical guide to psychological diagnosis. St. Petersburg: Rech’; 2005. 44–49 р. (In Russ).]
31. Барканова О.В. Методики диагностики эмоциональной сферы: психологический практикум. — Красноярск: Литера-принт, 2009. — Вып. 2. — 237 с. [Barkanova OV. Metodiki diagnostiki emotsional’noi sfery: Psychological workshop. Krasnoyarsk: Literaprint; 2009. Is. 2. 237 р. (In Russ).]
32. Price R, Bonett D. Distribution-free confidence intervals for difference and ratio of medians. J Stat Comput Simul. 2002;72: 119–124. doi: 10.1080/00949650212140.
33. Энгельгардт Г.Н., Чедия Е.С. Применение биоимпедансного анализа состава тела при выборе тактики физиотерапии в комплексном лечении ожирения // Вопросы питания. — 2016. — Т. 85. — № S2. — С. 67. [Engel’gardt GN, Chediya ES. Primenenie bioimpedansnogo analiza sostava tela pri vybore taktiki fizioterapii v kompleksnom lechenii ozhireniya. Problems of Nutrition. 2016; 85(S2):67. (In Russ).]
34. Загайная Е.Э., Щекочихин Д.Ю., Копылов Ф.Ю. и др. Интервальные гипоксические тренировки в кардиологической прак тике // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2014. — Т. 7. — № 6. — С. 28–34. [Zagajnaya EE, Shchekochikhin DYu, Kopylov FYu. Interval hypoxic training in cardiology practice. Kardio logiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya = Russian Journal of Cardiolo gy and Cardiovascular Surgery. 2014;7(6):28–34. (In Russ).]
Источники 35–37
35. Serebrovskaya TV, Xi L. Intermittent hypoxia training as non-pharmacologic therapy for cardiovascular diseases: Practical analysis on methods and equipment. Exp Biol Med (Maywood). 2016;241(15):1708–1723. doi: 10.1177/1535370216657614
36. Публикации по гипокситерапии. [Publications on hypoxytherapy. (In Russ).] Доступно по: http://bionova.ru/?page=9. Ссылка активна на 07.02.2021.
37. Aguilar M, González-Candia A, Rodríguez J, et al. Mechanisms of Cardiovascular Protection Associated with Intermittent Hypobaric Hypoxia Exposure in a Rat Model: Role of Oxidative Stress. Int J Mol Sci. 2018;19(366):1–15. doi: 10.3390/ijms19020366