Гипокситерапия и артериальное давление сопоставлялись у 77 пациентов с гломерулонефритом и стенокардией. Авторы сравнили медикаментозное лечение с добавлением нормобарической гипокситерапии и без неё.
Примечание редакции. Исследование 2007 года посвящено IHT и сочетанной патологии. В тексте оригинала есть ссылка [24], однако предоставленный список литературы заканчивается пунктом 23; недостающая запись не придумана, ссылка [24] оставлена без перехода. Ниже размещена редакционная текстовая версия русскоязычной статьи. Большие таблицы и графики сохранены в исходном PDF; на странице приведены краткие результаты и ссылки на нужные страницы оригинала. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- 47 пациентов получали медикаментозное лечение вместе с гипокситерапией, 30 — только медикаментозное лечение.
- Оценивались давление, частота сердечных сокращений и достижение целевого уровня давления в выбранной выборке.
- Авторы сообщают о более выраженном антигипертензивном эффекте комбинированной терапии; результаты не устанавливают эффективность IHHT.
Гипокситерапия и артериальное давление: данные публикации
Введение
Актуальность изучения кардио-ренального синдрома обусловлена не только частым сочетанием патологии почек и сердечно-сосудистой системы, но и единством патогенетических механизмов [1].
В структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) на долю хронических форм гломерулонефрита (ХГН) приходится 47–68% [2, 3], а кардиоваскулярная смертность больных с хроническими заболеваниями почек, в особенности при развитии ХПН в 10–20 раз превышает аналогичные показатели в общей популяции [4, 5].
Частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы у почечного контингента больных являются: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) (хронические формы ИБС при ХПН диагностируются у 33–55% пациентов), артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемии, гипертрофия левого желудочка, систолическая и/ или диастолическая дисфункция левого желудочка [4, 5, 6, 7].
При мезангиокапиллярном ХГН частота АГ достигает 85%, при фокально-сегментарном – 65%, при мембранозном – 51%, при мезангиальном пролиферативном – 49%, при IgА нефропатии – 43%, при гломерулонефрите с минимальными изменениями до 30% [8].
Продолжаются поиски новых подходов к лечению синдрома АГ.
Интервальная нормобарическая гипокситерапия (ИНБГТ) является немедикаментозным методом лечения состояний, ассоциированных с синдромом АГ и тканевой (миокардиальной, почечной) ишемией.
Цель работы: оценить антигипертензивную эффективность ИНБГТ у больных с сочетанной патологией – ХГН и стенокардией.
Пациенты и методы
В исследование включены 77 больных с сочетанной патологией – стенокардией напряжения и ХГН. Критериями включения в исследование служили: наличие верифицированной стенокардии 1–3 функциональных классов, синусовый ритм, безболевая ишемия миокарда, ХГН с не нефротическим уровнем протеинурии, ренопаренхимная АГ 1- 2 стадии, сохранная функция почек. Критерии исключения: острый коронарный синдром, прогрессирующая стенокардия, стабильная стенокардия 4 функционального класса, инфаркт миокарда давностью до 6 месяцев, хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка, тромбы в полостях сердца, диссекция аневризмы аорты, хроническая сердечная недостаточность 3, АГ 3 стадии, ХПН, нефротический синдром, сахарный диабет, заболевания и состояния, препятствующие проведению нагрузочных тестов, пациенты после реваскуляризирующих операций на коронарных артериях и с имплантированным водителем ритма или кардиовертером-дефибрилятором.
В 1-ю группу включены 47 (61,0%) пациентов, которым согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2006) назначали нитраты, блокаторы кальциевых каналов (БКК), антиагреганты, бета-адреноблокаторы (БАБ), статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (по показаниям), диуретики (по показаниям) в сочетании с ИНБГТ. Во 2-ю группу включены 30 (39%) пациентов, которые получали только медикаментозную терапию без ИНБГТ. Лечение стенокардии начинали с нитратов или БАБ, при недостаточной эффективности добавляли БКК. ИАПФ назначали при АГ, постинфарктным пациентам, при ремоделировании камер сердца и хронической систолической или диастолической сердечной недостаточности. Группы больных подбирались с учетом их максимальной однотипности. Целевыми уровнями артериального давления (АД) считали < 130/85 мм рт.ст.
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Методы обследования
Методы обследования: лабораторные (анализ крови, мочи, суточная протеинурия, скорость клубочковой фильтрации), морфологический (нефробиопсия). Биоптаты почечной ткани изучали посредством светооптической и иммунофлюоресцентной микроскопии.
До и после лечения выполняли: ЭКГ покоя (8/ 12-канальный электрокардиограф «Bioset» 8000, Германия), холтеровское мониторирование ЭКГ и АД (монитор «Cardiotens», Meditech, Венгрия), эхокардиографию (эхокардиограф «Vivid-3 Pro», General Electrics, США), велоэргометрию (велоэргометр «Ergometrics 900», Jaeger, Германия), неинвазивное электрофизиологические исследование сердца для верификации стенокардии и уточнения ее функционального класса (ФК) (по показаниям), пробу с нитроглицерином. Иммуноферментным методом для исключения повреждения миокарда исследовали содержание в крови тропонина I (наборы фирмы DRG, США; анализатор «Rider, Washer, Shaker», Sanofi, Франция).
Перед началом ИНБГТ выполняли гипоксическую пробу (стационарный комплекс для интервальной гипоксической терапии «ГИП 10-1000-0», Трейд Медикал, Россия) в течение 10 минут при 11% концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. О непереносимости гипоксии судили по появлению бледности кожных покровов, одышки, гипергидроза, тахикардии или брадикардии, прироста или снижения АД более чем на 30 мм рт.ст.
При гиперчувствительности к гипоксии у некоторых пациентов наблюдалось непродолжительное головокружение или транзиторная эмоциональная лабильность, исчезающие после увеличения концентрации кислорода в дыхательной смеси до 13-
Для лечения использовали индивидуально подобранные «гипоксические» циклы – (4х4)х7, (3х3)х5, (2х2)х5 и другие. «Гипоксический» цикл включал гипоксическое время (время дыхания гипоксической смесью), интервальное время (время дыхания атмосферным воздухом) и количество таких циклов. При возникновении гипотензии, тахикардии или снижении сатурации кислорода на пульсоксиметре менее 85%, количество и продолжительность компонентов цикла корректировали. В течение 30 дней пациенты получали ежедневные сеансы ИНБГТ продолжительностью 30–40 минут каждый.
Статистическая обработка
Статистическую обработку выполняли при помощи программ «Statistica 5.1» и «Biostatistica 4.03» с подсчетом критерия Стьюдента и Хи-квадрат ( 2). Статистически значимые различия определяли при уровне значимости (р) < 0,05.
Результаты
Группы больных не различались по возрасту, полу, длительности ИБС и ХГН, ФК стенокардии, частоте и варианту инфаркта миокарда в анамнезе, стадии хронической сердечной недостаточности, морфологическому варианту гломерулонефрита, стадии АГ (табл. 1).
Следует отметить, что ХГН в обеих группах больных опережал развитие стенокардии. Среди морфологических вариантов ХГН в обеих группах преобладал мезангиальный пролиферативный (34% – в 1-й и 40% – во 2-й группе).
Частота АГ в группах больных составила 27,7% и 30% соответственно. Статистически значимых различий частоты АГ в группах больных не получено ( 2=0,2, р=0,6).
В табл. 2 представлена динамика средних показателей АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Оказалось, что 1-я группа статистически превосходила 2-ю по интенсивности снижения АД, что указывает на взаимное потенцирование базисной антигипертензивной терапии и ИНБГТ. Такое лечение не оказывало статистически значимого влияния на ЧСС. Напротив, во 2-й группе после лечения снижение ЧСС было более выраженным.
Частота достижения целевого уровня давления (ЦУД) составила в 1-й группе 100%, а во 2-й – только 77,7% (рис. 2).
В табл. 3 приведены двойные и тройные комбинации антигипертензивных классов препаратов, назначаемые в обозначенных клинических ситуациях [11]. Сравнение частоты применения разных комбинаций антигипертензивных препаратов между группами больных показало отсутствие статистически значимых различий ( 2=3,2, р=0,4). Таким образом, при статистически равноценной частоте применения гипотензивной терапии прирост ЦУД в 1-й группе был получен при помощи ИНБГТ.
Динамика суточного давления
Следует подчеркнуть, что под влиянием антигипертензивной терапии и ИНБГТ снижение АД наблюдалось более быстрыми темпами, начиная с 3-го часа мониторирования АД, когда были получены статистически достоверные я между средними величинами систоличес- . Так же достоверные различия получены 2 часов и 18 часов с момента начала исния суточной вариабельности АД.
УЖДЕНИЕ окий уровень АД, в том числе диастолиотсутствие его физиологического снижеью (non dipper), быстрый и стремительный й подъем, чрезмерные колебания в течек являются неблагоприятными прогностипризнаками с позиции прогрессирования го заболевания и возникновения сосудисожнений АГ [9, 10]. Стойкая диастоличеспособствует формированию гипертрофии желудочка и развитию его диастолической, дующем и систолической дисфункции [11]. ая недостаточность является второй примерти больных ХГН после ХПН и особенразвивается при ренопаренхимной АГ [12]. естественном течении ренопаренхимной лечения) скорость ежегодного снижения и клубочковой фильтрации нередко превы- 12 мл/мин/год [13]. Напротив, назначение ных доз гипотензивных средств с ренопрными свойствами (ИАПФ, блокаторы ров ангиотензина-2, БКК) позволяет замедпы прогрессии в 2–4 раза [11]. Максимальпротекция достигается при уровне АД<130/ т.ст. [7, 13, 14].
ГТ в последние 10 лет нашла свое примекардиологии при лечении таких состояний, бернация» миокарда, безболевая ишемия а, стабильная стенокардия и синдром Х – ий, при которых ведущим механизмом явпазм мелких ветвей коронарных артерий, мому, обусловленный эндотелиальной дисй и нарушением метаболизма оксида азота [15, 16]. Сходный с этим процесс развивается в афферентных и эфферентных артериолах клубочка. Спазм выносящей артериолы приводит к повышению интрагломерулярного давления, появлению/увеличению протеинурии и рассматривается в настоящее время с позиции одного из важных гемодинамических механизмов прогрессии хронической болезни почек [17].
Предполагаемые механизмы адаптации
При адаптации к гипоксии происходит увеличение активности антиоксидантных ферментов в мозге, сердце, стенке сосудов, почках и печени, возрастает цитохромная устойчивость к ишемии за счет активации системы Р-450, стимулируемой 7-альфа-холестерол-гидрогеназой, ответственной за окисление холестерина в желчные кислоты [18]. Полагают, что данный механизм может лежать в основе снижения концентрации атерогенных фракций липопротеидов, что является весьма важным с позиции гиперлипидемии как ведущего фактора прогрессирования как ИБС, так и ХГН [19].
Периодическая «гипоксическая тренировка» способствует развитию целого комплекса благоприятных факторов. Так, торможение супраоптического ядра под влиянием чередования состояний гипоксии/нормоксии, с одной стороны, потенцирует экскрецию соли и воды, а с другой способствует снижению секреции вазопрессина и альдостерона, что оказывает долгосрочный мягкий антигипертензивный эффект [20]. В настоящее время обсуждается гипотеза стимуляции синтеза и высвобождения естественного сосудистого релаксирующего фактора NO в условиях гипоксической тренировки и реализация этого механизма в эндотелийзависимое расслабление. Возможно в связи с однотипным механизмом вазодилатации под влиянием гипоксии у больных, которые получали нитропрепараты и ИНБГТ, отмечалось более интенсивное и более продолжительное снижение АД. Увеличение мощности системы захвата и транспорта кислорода способствует увеличению цитохромной толерантности к гипоксии и тканевой ишемии, что ведет к снижению частоты приступов стенокардии [21].
Отдаленные результаты исследования влияния периодической гипоксии при гипертонической болезни показали, что микроциркуляторные изменения после наступления адаптации к гипокии оказались самыми стойкими. Повышение активности энзимной системы Р-450 – повышает устойчивость к атерогенным факторам [22]. Гипотетически основной точкой приложения у больных с сочетанной патологией является именно «тренирующее» влияние гипоксии на тонус артерий и артериол почек и сердца.
Экспериментальные данные о миокарде
Показано, что зона некроза миокарда после двухдневной окклюзии коронарной артерии у животных при использовании ИНБГТ оказывалась в два раза меньшей, чем у крыс без гипокситерапии [22]. Зона постинфарктного рубца в эксперименте была на 1/3 меньше при использовании предварительной ИНБГТ. При этом увеличилось количество капилляров (неоангиогенез) в околорубцовой зоне. Регулируемая гипоксия и долгосрочная адаптация к ней может в значительной степени предупреждать ишемические и адренергические повреждения сердца.
Важным обстоятельством с учетом аутоиммунного механизма прогрессирования ХГН имеет снижение титра циркулирующих иммунных комплексов и аутоиммунной активности под влиянием ИНБГТ, а также некоторая депрессия Т-лимфоцитарного звена иммунитета и киллерной активности [23].
При использовании ИНБГТ у больных со стабильной стенокардией достигнуто увеличение пороговой мощности нагрузки на 25,1±3,5% [24]. У этих же пациентов в течение 4–10 сеансов ИНБГТ в покое снижалась частота сердечных сокращений, минутный объем дыхания и увеличилась его эффективность.
А.А. Соколов и соавт. [24] показали, что применение ИНБГТ при ИБС способствует включению инотропных и сосудистых механизмов с перераспределением кровотока и оптимизацией тонуса коронарных артерий.
Заключение
1. Сопоставление влияния двух терапевтических режимов на величину артериального давления показало более выраженный антигипертензивный эффект у комбинации лекарственной терапии с ИНБГТ.
2. У пациентов 1-й группы наблюдалось менее интенсивное снижение частоты сердечных сокращений, чем при использовании только лекарственного лечения.
3. Частота достижения целевого уровня давления при сочетании лекарственного лечения с ИНБГТ составила 100%, а при применении только медикаментозной терапии – 77,7%.
4. Темпы снижения систолического давления при сочетании лекарственной терапии с ИНБГТ оказались выше, чем при медикаментозной терапии. Статистически значимые различия величины систолического давления определялись уже через 3 часа от начала суточного мониторирования давления.
Таблицы и иллюстрации оригинала
Краткие результаты приведены в начале страницы. Полные наборы показателей, исследовательские протоколы и графики доступны в исходном PDF.
Характеристики пациентов — страница 3
Динамика давления и достижение цели — страница 4
Комбинации медикаментозной терапии — страница 5
Технология и применение
Нормобарическая гипоксия и IHHT различаются фазой восстановления между гипоксическими циклами. Подробнее это показано в разделе режимы интервальных тренировок.
Литература
Источники 1–11
1. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ПГ. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005; (3): 7-14
2. Колесник МО, Сайдакова НО. Медико-профілактична допомога хворим нефрологічного профілю у 2005 році в Україні. Укр Журнал Нефрології та Діалізу 2006; 4: 21-40
3. Сторожаков ГИ, Гендлин ГЕ, Томилина НА и др. Поражение сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности. Рос Мед Журнал 2005; 2: 4-8
4. Багрий АЭ. Сердечно-сосудистые нарушения при хронической почечной недостаточности. Тер арх 1998; (11): 80-83
5. Кутырина ИМ, Руденко ТЕ, Швецов МЮ, Кушнир ВВ. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных на додиализной стадии хронической почечной недостаточности. Тер арх 2006; 5: 45-50
6. Дядык АИ. Почки и сердце. Сердце и почки. Мистецтво лікування 2004; 2: 36-40
7. Сиренко Ю. Особенности лечения артериальной гипертензии при поражении почек. Ліки України 2004; 11: 16- 22
8. Пирог ЛА., ред. Клінічна нефрологія. Здоров’я, Київ, 2004: 319-326
9. Johnson CA. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part II. Am Pham Physician 2004; 70(6): 1091-1097
10. Ruilope LM, Rodisio J. The kidney in arterial hypertension. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 [Suppl. 1]: 50- 52
11. Ruilope LM. New European guidelines for management of hypertension: what is relevant for the nephrologists. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 524-528
Источники 12–21
12. Martinez-Maldonado M. Role of hypertension in the progression of chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 [Suppl. l]: 63-66
13. Дядык АИ, Багрий АЭ. Артериальные гипертензии в современной клинической практике. НОРД-ПРЕСС, Донецк, 2006: 322
14. Epstein M, Tobe S. What is the optimal strategy to intensify blood pressure control and prevent progression of renal disease? Current Hypertension Reports 2001; (3): 422- 428
15. Горанчук ВВ, Сапова НИ, Иванов АО. Гипокситерапия. ЭЛБИ-СПб, СПб, 2003: 536
16. Колчинская АЗ, Цыганова ТН, Остапенко ЛА. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте. Медицина, М., 2003; 408
17. Кузьмин ОБ, Пугаева МО, Чуб СВ, Ландарь ЛН. Почечные механизмы эссенциальной гипертонии. Нефрология 2005; 2: 23-29
18. Сазонтова ТГ. Закономерности модуляции антиоксидантного статуса клетки в ответ на активацию свободнорадикального окисления. Hyp Medical J 2002; 1-2: 2-10
19. Сазонтова ТГ, Жукова АГ, Зенина ТА и др. Адаптация к периодическому действия гипоксии и гипероксии. Hyp Medical J 2003; 1-2: 2-9
20. Алешин ИА, Галяутдинов ГС, Вдовенко ЛГ. и др. Отдаленные результаты лечения больных гипертонической болезнью методами адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры. Hyp Medical J 1995; 2: 20-22
21. Соколов АА, Дудкина ЮВ, Дудко ВА и др. Влияние однократной дозированной гиперкапнической гипоксии на показатели кардиореспиратоной системы у больных ишемической болезнью сердца. Hyp Medical J 1994; 3: 23-25
Источники 22–23
22. Стрелков РБ. Нормобарическая гипокситерапия. Изд Минздрава РФ, М., 1993; 18
23. Сухоруков ВС. О роли наследственной предрасположенности в формировании тканевой гипоксии. Hyp Medical J 2003; 1-2: 22-29