Примечание редакции. Не инструкция для острого инсульта или самостоятельной профилактики ТИА. Малый размер подгрупп и отсутствие описанного рандомизированного дизайна ограничивают выводы. Применялся «Био-Нова-204», не OXYTERRA RS. Ниже размещена редакционная текстовая версия русскоязычной статьи. Большие таблицы и графики сохранены в исходном PDF; на странице приведены краткие результаты и ссылки на нужные страницы оригинала. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- Обследовали 16 пациентов с ишемическим инсультом и 36 с транзиторными ишемическими атаками. Контроль: 32 пациента после инсульта и 36 с ТИА на медикаментозной терапии.
- Гипокситерапия дополняла лечение в восстановительном периоде; оценивали цереброваскулярную реактивность и клинические показатели.
- Наблюдения за повторными сосудистыми событиями получены в небольшой выборке и требуют осторожной интерпретации.
Основной текст
В настоящее время основное место в комплексном лечении ишемического инсульта в восстановительном периоде и транзиторных ишемических атак (ТИА) занимают лекарственные препараты патогенетического действия: нейропротекторы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, дезагреганты. Однако, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию, у пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде сохраняются различной степени выраженности когнитивные, моторные, сенсорные, координаторные и другие нарушения, снижающие качество их жизни, сохраняется высокий риск развития церебральных (повторные острые нарушения мозгового кровообращения) и экстрацеребральных (инфаркт миокарда) осложнений [4, 6, 11].
Также результаты терапии и профилактики ТИА нельзя считать удовлетворительными с учетом высокого риска последующего развития мозгового инсульта в течение первого месяца (до 8–10%) и в течение первых 5 лет (у одной трети пациентов) после перенесенного заболевания [10].
На фоне медикаментозной патогенетической терапии риск повторных ТИА оставался высоким. В цитируемых работах повторные атаки возникали приблизительно у 20% пациентов в первый месяц и более чем у 50% в первый год. Психологическое тестирование выявляло субклинические когнитивные расстройства в течение нескольких недель после ТИА [9]. У некоторых пациентов отмечалась непереносимость лекарств и аллергические реакции. Поэтому авторы рассматривали новые способы лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Один из таких методов — интервальная нормобарическая гипокситерапия (ИНГ). Её связывали с благоприятными изменениями центральной гемодинамики, устойчивостью мозга к гипоксии и улучшением кровотока в его артериях [2].
Цель исследования после инсульта и ТИА
Цель исследования — изучить эффективность интервальной нормобарической гипокситерапии в лечении и профилактике ишемического инсульта в восстановительном периоде и транзиторных ишемических атак.
Участники и сопутствующее лечение
ИНГ дополняла медикаментозную патогенетическую терапию у 16 пациентов после ишемического инсульта и у 36 пациентов с ТИА. Возраст участников — 39–65 лет. После ТИА в каротидном или вертебрально-базилярном бассейне прошло 7–15 дней. Контроль: 32 пациента после инсульта и 36 пациентов с ТИА тех же бассейнов и аналогичного возраста. Они получали только медикаментозное лечение. Оно включало аспирин по 125 мг в сутки и пирацетам по 1,2 г в сутки; по показаниям назначали гипотензивные препараты.
Всех участников обследовали в динамике курса. Проводили общеклиническое и стандартное неврологическое обследование. Субъективные нарушения оценивали тестом САН, опросником качества и удовлетворённости жизнью Q-LES-Q и шкалой когнитивных функций MMSE [5, 12]. Экстра- и интракраниальные сосуды исследовали методом ультразвуковой допплеросонографии на системе Intra-view фирмы Rimed ltd. (Израиль).
Оценка цереброваскулярной реактивности
Дополнительно проводили билатеральную транскраниальную допплеросонографию средних или задних мозговых артерий в зависимости от бассейна нарушения кровообращения. Линейную скорость кровотока регистрировали в покое и при 30-секундной задержке дыхания на выдохе. Проба отражала гуморальную ауторегуляцию сосудистого тонуса — расширение артерий и артериол в ответ на накопление эндогенного CO₂. Затем рассчитывали индекс цереброваскулярной реактивности (ЦВР), характеризующий ауторегуляцию мозгового кровообращения [2]. Разность скоростей кровотока при пробе и в покое относили к исходной скорости и выражали в процентах. ТКД и расчёт индекса ЦВР проводили до начала, в середине и по окончании курса.
Выполнялась компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Проводили катамнестическое наблюдение за пациентами в группах после лечения.
Проба на переносимость гипоксии
Всем пациентам до начала ИНГ проводили гипоксический тест (вдыхание гипоксической смеси в течение 10 мин) с целью оценки переносимости гипоксии. Во время теста непрерывно регистрировали насыщение артериализированной крови кислородом пульсоксиметром Mindrey (США); до начала, на 4-й и 9-й минутах теста измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания. Сама процедура ИНГ осуществлялась следующим образом: в положении сидя в течение 5 мин через кислородную маску пациенты вдыхали гипоксическую газовую смесь, содержащую 10–12% кислорода в азоте при нормальном атмосферном давлении.
Затем следовал 5-минутный интервал, во время которого пациенты дышали атмосферным воздухом (содержание кислорода 20,9%). Один сеанс ИНГ включал 6 таких циклов дыхания гипоксической газовой смесью. Общее время гипоксического воздействия составляло 30 мин. Курс лечения состоял из 12–15 сеансов, которые проводили ежедневно.
Для получения нормобарической гипоксической газовой смеси с регулируемой концентрацией кислорода использовали мембранную газоразделительную установку волоконного типа фирмы «Био-Нова-204».
Расчет и анализ числовых характеристик полученных результатов проведен с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica-6.
Результаты
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный всем пациентам перед процедурой ИНГ гипоксический тест ни у одного из них не выявил симптомов индивидуальной непереносимости кислородной недостаточности, которые потребовали бы отмены гипокситерапии.
Предлагаемый способ лечения пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде характеризовался достаточно высокой клинической эффективностью: уже к середине курса ИНГ улучшалось самочувствие пациентов, уменьшались такие субъективные симптомы, как головная боль и головокружение, чувство тяжести в голове, ощущение пошатывания и неустойчивости при ходьбе, у многих пациентов происходила нормализация уровня артериального давления при применении более низких доз гипотензивных препаратов. К концу курса лечения методом ИНГ у пациентов с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне улучшалась координация движений.
Анализ динамики когнитивных функций в процессе курса гипокситерапии у пациентов с ишемическим инсультом в восстановительном периоде позволил наблюдать статистически значимое улучшение основных показателей когнитивной сферы (памяти, внимания, счетных функций) по шкале MMSE (табл. 1).
Изменения неврологических симптомов и когнитивных функций после инсульта сопровождались улучшением качества жизни. По таблице 2, на фоне ИНГ достоверно улучшились физическое здоровье, настроение, работа в целом, способность двигаться и общее чувство благополучия.
Качество жизни и когнитивные показатели
У 1 пациента по опроснику Q-LES-Q отмечено улучшение зрения. При одной медикаментозной терапии достоверной динамики когнитивных функций и качества жизни не было (табл. 1, 2). За 3 месяца после инсульта в группе ИНГ повторных церебральных и экстрацеребральных событий не наблюдали. В группе одной фармакотерапии у 1 пациента возник повторный ишемический инсульт, у 2 — ТИА. У 1 пациента зарегистрирована полная атриовентрикулярная блокада, ещё у 2 — приступы стенокардии напряжения.
Уже в середине курса пациенты с ТИА на фоне ИНГ отмечали достоверно лучшее самочувствие, чем контрольная группа. Уменьшались головная боль, головокружение, пошатывание и неустойчивость при ходьбе. У многих нормализовалось артериальное давление. К концу курса индекс ЦВР достоверно вырос в группе ИНГ на фоне медикаментозной терапии.
У 2 пациентов индекс ЦВР при лечении с ИНГ не изменился. У 3 отмечались небольшие разнонаправленные колебания при улучшении самочувствия. Авторы допускают участие других механизмов, например нормализации функционального состояния центральной нервной системы. В группе ТИА, получавшей только медикаменты, индекс ЦВР к концу курса достоверно не изменился.
Особенности транзиторных ишемических атак
ТИА относятся к особому типу пароксизмальных и кратковременных состояний, при которых клиническая картина заболевания исчезает чаще всего до начала терапевтического воздействия. Поэтому вопросы патогенетического лечения и профилактики ТИА рассматриваются в едином комплексе, а основным положительным результатом этих мероприятий следует, очевидно, считать отсутствие повторных ишемических эпизодов. Данные катамнестического исследования показали, что в течение года после перенесенных ТИА повторные острые нарушения мозгового кровообращения наблюдалось у 10 пациентов (27,8%), получавших только фармакотерапию: у 6 из них отмечались повторные ТИА, у 2 – через некоторое время после перенесенных повторных ТИА развились ишемические инсульты, еще у 2 – ишемические инсульты возникли без предшествующих ТИА.
В то же время лишь у одного из пациентов, получавших ИНГ на фоне фармакотерапии, за аналогичный период времени имела место повторная ТИА (через 9 месяцев после первой перенесенной атаки).
Еще у 2 пациентов во втором полугодии после перенесенного заболевания наблюдались гипертонические кризы с выраженной общемозговой симптоматикой, что потребовало проведения тщательной дифференциальной диагностики с клиникой ТИА. Полученные данные предопределяют необходимость применения не менее 2 курсов ИНГ в течение года (каждые 6 месяцев) у пациентов после перенесенных ТИА.
Предполагаемые механизмы улучшения кровообращения
Улучшение мозгового кровообращения является одним из важных защитных эффектов адаптации к гипоксии. В основе этого эффекта лежит не только стимулирование синтеза NО, но также увеличение плотности сосудов в головном мозге. Также в центральной нервной системе происходит структурная перестройка. Активизируется биосинтез нуклеиновых кислот и белка в нейронах и глиальных клетках головного мозга, наблюдается гипертрофия этих нейронов и увеличение активности ферментов и количества митохондрий [1, 3, 7, 8].
Полученные данные позволяют рекомендовать ИНГ в качестве эффективного патогенетического способа лечения и профилактики ишемических инсультов и ТИА.
Выводы
Применение ИНГ на фоне медикаментозной патогенетической терапии существенно повышает эффективность лечения в восстановительном периоде и вторичной профилактики ишемического инсульта: способствует уменьшению степени выраженности когнитивных, координаторных и моторных нарушений, улучшает качество жизни пациентов, приводит к снижению частоты повторных церебральных и экстрацеребральных расстройств.
Предлагаемый способ имеет достаточно высокую клиническую эффективность в лечении и профилактике церебральных ТИА: приводит к достоверному улучшению функционирования системы ауторегуляции мозгового кровообращения и регрессу субъективных клинических симптомов у пациентов с данной патологией, способствует значительному снижению частоты повторных острых нарушений мозгового кровообращения в течение ближайшего года после перенесенного заболевания.
Таблицы и иллюстрации оригинала
Краткие результаты приведены в начале страницы. Полные наборы показателей, исследовательские протоколы и графики доступны в исходном PDF.
Цереброваскулярная реактивность и показатели восстановления: PDF, страница 5
Литература
Источники 1–6
1. Закощиков, К.Ф. Гипокситерапия – «Горный воздух» / К.Ф. Закощиков, С.О. Катин. – М. : «Бумажная галерея», 2002. – 64 с.
2. Кузнецов, В.И. Механизмы терапевтического действия интервальной гипоксической тренировки у больных с транзиторными ишемическими атаками на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза / В.И. Кузнецов, Н.Н. Белявский // Прерывистая нормобарическая гипокситерапия: доклады Международной академии проблем гипоксии : сб. науч. ст. ; под ред. Р.Б. Стрелкова. – М. : «Бумажная галерея», 2005. – Т. IV. – С. 48–54.
3. Манухина, Е.Б. Изменение плотности сосудистой сети поверхности коры головного мозга у крыс при экспериментальной гипертонии и адаптации к высоте / Е.Б. Манухина, И.А. Соколова, И.М. Родионов // Кардиология. – 1982. – № 10. – С. 118–119.
4. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И.В. Дамулин [и др.] // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Н.Н. Яхно [и др.]; под ред. Н.Н. Яхно. – М. : Медицина, 2005. – Т. 1. – С. 231–302.
5. Основы психологии. Практикум / Л.Д.Столяренко. – Ростов н/Д. : Феникс, 1999. – С. 367–368.
6. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты / И.В. Дамулин [и др.] // Медицинские новости. – 2008. – № 1. – С. 26–30.
Источники 7–12
7. Прокофьев, А.Б. Влияние курса адаптации к действию периодической гипоксии на липидный спектр сыворотки крови у больных инфарктом миокарда / А.Б. Прокофьев, А.Н. Тиньков, А.А. Никоноров // Hypoxia Medical J. – 2005. – Vol. 13, № 3–4. – C. 55–58.
8. Рациональная нейропротекция / И.Ф. Беленичев [и др.]. – Донецк : издатель А.Ю. Заславский, 2009. – C. 21–31.
9. Comparative study of nicardipine versus placebo in the prevention of cognitive deterioration in patients with transient ischemic attack / J.M. Molto [et al.] // Rev. Neurol. – 1995. – Vol. 23. – P. 54–58.
10. Does cerebral infarction after a previous warning occur in the same vascular territory? / J.P. Cillessen [et al.] // Stroke. – 1993. – Vol. 24. – P. 351–354.
11. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. – 2008. – Vol. 25. – P. 457–507.
12. Qual ity of line enjoyment and satisfaction questionnaire: f new measure / J. Endicott [et al.] // Psychopharmacol. Bull. – 1993. – V. 29. – P. 321–326.
Технология и практика
Как устроена аппаратная процедура? Подробнее о режимах IHHT и биологической обратной связи.
О IHHT в клинической практике и восстановлении рассказывает раздел «Применение».