Немедикаментозная коррекция факторов риска атеросклероза

Профилактика атеросклероза рассматривалась в комплексной немедикаментозной программе. Она включала питание, движение, обучение и гипокситерапию при наличии факторов риска.

Кратко о публикации

• Исследование включает 188 пациентов с факторами риска и доклиническими проявлениями атеросклероза.
• Гипокситерапия являлась частью многокомпонентной профилактической программы.
• Отдельный вклад гипоксического компонента в итоговые изменения не установлен.

Профилактика атеросклероза: данные публикации

Сердечно-сосудистые заболевания являются самыми распространенными и опасными болезнями XXI века, основной причиной смертности взрослого трудоспособного населения развитых стран, включая Россию. Субстратом подавляющего большинства сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз — хроническое патологическое состояние крупных и средних артерий эластического и мышечного типа, связанное с нарушением обменных процессов, в первую очередь липидного, и эндотелиальной дисфункцией. В результате этого в них в виде очаговых разрастаний специфически пролиферирует интима (накапливаются липиды и гладкомышечные клетки) в сочетании с липидной инфильтрацией и накоплением элементов крови [1, 7, 8].

Течение атеросклероза длительное и незаметное: постепенно суживается просвет артерии (нередко образуются тромбы) и нарушается кровоток. Это приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. Атеросклероз — «фундамент» ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, цереброваскулярных осложнений и патологии периферических артерий. Атеросклероз протекает длительно и бессимптомно. Степень атеросклеротического сужения артерий менее 50-60 % чаще всего бывает бессимптомной.

Обоснование ранней профилактики

Базовыми методами первичной профилактики атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний и осложнений на уровне популяции являются поведенческие факторы и немедикаментозные лечебно-профилактические мероприятия [2, 4].

Итак, распространённость, длительный доклинический период и частые фатальные осложнения атеросклероза делают изучение его доклинических стадий актуальной медико-социальной задачей.

Таким образом, вышесказанное послужило побудительным мотивом к изучению возможностей ранней доклинической диагностики и эффективности немедикаментозной профилактики атеросклероза, выработке лечебно-профилактического и диагностического алгоритма для лечебно-профилактических учреждений.

Цель и организация исследования

Целью нашего исследования было оптимизировать алгоритм выявления и немедикаментозной коррекции факторов риска и доклинических стадий атеросклероза.

Исследование проводилось на базе городской больницы г. Сочи № 8 (п. Красная поляна, г. Сочи) и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета (г. Сочи) с 2013 по 2014 год.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач были отобраны жители г. Сочи, проходящие диспансеризацию на базе МБУЗ г. Сочи «Городская больница № 8» в количестве 188 человек. Обследуемые были разделены на 2 сопоставимые группы, основную группу — ОГ (n = 98) и группу сравнения — ГС (n = 90) с примерно равномерным гендерным распределением (54 % женщин, 46 % мужчин в ОГ и 58 % женщин, 42 % мужчин в ГС), в возрасте старше 40 лет (средний возраст 49,8 ± 1,19 года). Параметры включения — наличие факторов риска и доклинических стадий атеросклероза; параметры исключения — верифицированное заболевание сердечно-сосудистой системы и здоровые лица.

Факторы риска и программа наблюдения

К факторам риска относили: отягощённую наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, нерациональное питание, курение, потребление алкоголя выше безопасных норм, гиподинамию, хронический стресс, избыточное питание, ожирение (висцеральное ожирение), дислипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гипергомоцистеинемию, лабораторные признаки субклинического воспаления (повышение концентрации в крови С-реактивного белка более 2 г/л, определённого высокочувствительным методом), повышение концентрации в крови фибриногена более 4 г/л, повышенную вариабельность АД и высокое нормальное АД. К доклиническим стадиям относили любые объективно подтверждённые признаки атеросклероза артерий. Это увеличение жёсткости артерий и кальциевого индекса, утолщение комплекса интима-медиа или наличие атеросклеротических бляшек.

Пациенты из основной группы получали комплекс немедикаментозных корригирующих профилактических мероприятий, включающий в себя рациональное питание, оптимизацию двигательной активности, обучающие программы и гипокситерапию в течение 1 года. Лица из группы сравнения образ жизни не меняли и какое-либо лечебно-профилактическое воздействие не получали. Пациентов обеих групп обследовали дважды: до начала исследования и через 1 год.

Клиническое и инструментальное обследование

В качестве методов исследования использовались: сбор анамнеза для выявления отягощённой наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, статуса курения и употребления алкоголя, питания, двигательной активности, соблюдения режима труда и отдыха. Определение психоэмоционального типа личности с помощью опросника Д. Дженкинса, оценка общих адаптационных реакций организма по Гаркави с соавторами, определение показателей функционального состояния организма на програмно-аппаратном комплексе «Динамика». Измерение массы тела, индекса массы тела, окружности талии, анализ состава тела, основанный на принципе биоимпедансной спектрометрии.

Измерение артериального давления (АД) (клиническое, домашнее, суточное, вариабельность). Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени (жировая болезнь печени), почек и надпочечников. Выявление признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным электро- и эхокардиографии); увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (или наличие атеросклеротических бляшек с помощью ультразвукового исследования).

Визуализация миокарда, определение его систолической и диастолической функции с помощью допплерэхокардиографии. Кровоснабжение миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости — с помощью ЭКГ и суточного ЭКГ-мониторирования. Толерантность к нагрузке, наличие снижения кровоснабжения миокарда — с помощью велоэргометра и тредмила. Оценка жёсткости артерий с помощью определения лодыжечно-плечевого индекса. Мультиспиральная компьютерная томография артерий — по показаниям (аорта и её ветви, сонные, почечные артерии, артерии нижних конечностей, коронарные артерии, определение кальциевого индекса коронарных артерий).

Клинический анализ крови и мочи; липидограмма; по показаниям: липопротеин (а), соотношение апоВ/апоА, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, гомоцистеин. Гликозилированный гемоглобин; глюкозотолерантный тест; С-реактивный белок высокочувствительным методом; креатинин, мочевина, мочевая кислота, микроальбуминурия и фибриноген. По показаниям проводили консультацию уролога для верификации эректильной дисфункции.

Психоэмоциональный фон исследовался с помощью тестирования (опросник самочувствие-активность-настроение, САН) и анамнестически.

Измерение давления и сердечные исследования

Определение АД осуществляли при помощи монитора суточного контроля, а также аускультативным методом по Короткову ежедневно троекратно 3 раза в течение суток с расчетом пульсового давления, ударного объёма сердца, минутного объёма, кардиоиндекса и систолического показателя. Инструментальные методы исследования сердца включали электрокардиографию на электрокардиографе «BIOSET-8000» (Швейцария) и «Fukuda Denshi» (Япония). Проводилось электрокардиографическое исследование в 12 отведениях (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных) на электрокардиографе с последующей оценкой ЭКГ.

Для оценки динамики ишемических изменений и суточной динамики эктопической активности миокарда выполняли суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ) с помощью диагностической системы «JNDHEM-АD-24» (Япония).

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре «Corival», или с помощью тредмил-теста на аппарате «Valiant».

Оценку морфометрических показателей сердца выполняли из парастернального доступа по длинной и короткой оси с помощью эхокардиографического исследования на ультразвуковом сканере «Fukuda» по общепринятой методике в В и М-модальном режимах при помощи УЗ датчика (3,5 МГц), а также тканевой допплерэхокардиографии. Использовался УЗ аппарат (Эхо-КГ) «Mindray» по стандартной методике (рекомендации Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности). Объёмные показатели левого желудочка (ЛЖ) определялись методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson).

Исследование проводили с изучением конечно-диастолического объёма (КДО) и размера, конечносистолического объёма (КСО) и размера, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, ударного объёма, индекса относительной толщины миокарда, диастолического и систолического диаметра ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по методике «площадь-длина» и рассчитывали к площади поверхности тела.

Сонные артерии и лабораторные методы

Для изучения комплекса интима-медиа сонных артерий использовали двухмерную эхокардиографию (В-режим), допплеровское исследование и цветное допплеровское картирование потоков. В качестве нормы толщины интима-медиа (ТИМ) использовали европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (2007 г.). Нормальная толщина стенки составляла < 0,9 мм, утолщение — 0,9–1,3 мм. Критерием бляшки считали фокальное утолщение стенки со стороны просвета высотой > 1,3 мм. При анализе учитывали размер, локализацию, форму, структуру и эхогенность. Размер бляшек определялся вручную при помощи электронного штангенциркуля.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, оценку показателей липидного обмена и продуктов азотистого обмена с помощью биохимических наборов Био-Ла-Тест («Лахема», Россия), концентрации глюкозы глюкозооксидазным методом с помощью ферментативного калориметрического теста без депротеинизации, уровня электролитов унифицированным калориметрическим методом без депротеинизации и активности кардиоспецифических ферментов кинетическим методом с использованием реактивов фирмы «HUMAN» (Германия).

Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе «Cobas-Micros-18». Показатели коагулограммы определяли на двухканальном оптическом коагулометре «Cormay KG-1». Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли натощак и постпрандиальную (через 2 часа после завтрака) на анализаторе «Биосен 5030», с использованием принципа электрохимического определения продуктов ферментативной реакции окисления глюкозы. Для определения А1с использовался метод ингибирования реакции латекс-агглютинации. С использованием ферментативного и флотационного методов исследовали липидный состав крови (анализатор «Cormay Plus»).

Активность и психоэмоциональное состояние

При изучении двигательной активности считались не активными лица, которые ходят менее 30 мин в день, низкий уровень физической активности — от 30 до 60 мин в день, средний — 60–90 мин в день и высокий — более 90 мин в день.

Психодиагностическое исследование проведено с помощью опросника САН. Тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения и заключается в том, что испытуемого просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала состоит из индексов (3210123) и расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп активности, силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение).

Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 50–55 баллов. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношения. Так, у отдохнувшего человека оценки активности, настроения и самочувствия обычно равны, а по мере нарастания усталости соотношение между ними изменяется за счёт более быстрого снижения активности и самочувствия и более медленного снижения настроения. Далее авторы описывают лечебно-профилактическое воздействие в ОГ в течение 2-х лет: оптимизацию питания, рационализацию физической активности, гипокситерапию и занятия в «Школе здоровья». Редакционное уточнение: выше в методах срок программы указан как 1 год; это расхождение есть в оригинале.

Питание и двигательная нагрузка

– оптимизация питания с подбором суточной калорийности пищи по показателям основного обмена и коэффициента двигательной активности, с частотой приёма пищи 5 раз в день, с ограничением животных жиров, простых углеводов, соли и с увеличением в рационе рыбы, овощей, фруктов, растительных масел, продуктов с высоким содержанием калия, магния, цинка, селена. Диета подразумевала также употребление не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. 1 литр принимался по 200 мл 5 раз в день при пробуждении и за 10–15 мин. до приёмов пищи, 2-й литр принимался дробно по 50–100 мл между приёмами пищи, но не ранее чем через 1,5 часа после еды. 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни, кефирно-творожный и фруктово-овощной;

– активизация и персонализация физической нагрузки заключалась в ежедневной ходьбе (3–5 км) со скоростью, приводящей к достижению тренировочного пульса ежедневно и статодинамических циклических тренировок под руководством инструктора лечебной физической культуры (ЛФК) (30 мин.) 3 дня в неделю. Интенсивность физических нагрузок контролировалась по частоте пульса. Обязательным элементом в дозировании физических нагрузок являлось определение тренировочного пульса, его минимального и максимального значения. АД контролировалось до и после тренировки;

Гипокситерапия в составе комплекса

– гипоксические тренировки проводили методом прерывистой нормобарической гипокситерапии (ПНГ). Он заключается в дыхании газовой смесью с пониженным содержанием кислорода (10–18 %) при давлении равном атмосферному в течение 50–60 минут в фракционно-цикличном режиме (5 минут дыхание смесью, 5 минут дыхание атмосферным воздухом). Время одного цикла и концентрация кислорода подбирались врачом, в возрастающем (тренирующем) режиме. Сеансы проводили ежедневно (возможны 1–2-х дневные перерывы в неделю) не менее 15 процедур. Продолжительность сеансов устанавливалась врачом индивидуально.

Применялся мембранный гипоксикатор, вырабатывающий гипоксическую газовую смесь (ГГС) непосредственно из окружающего воздуха — установка для гипокситерапии «Био-Нова-204», рассчитанная на одновременное обслуживание 1, 2, 4 или 8 пациентов, с фиксированным заданием (10 % и 12 %) или плавной регулировкой (от 9 % до 16 %) концентрации кислорода в гипоксической газовой смеси. Схема влагоотделения обеспечивает такую же относительную влажность ГГС, как у окружающего воздуха.

По описанию авторов, поэтому пациент не испытывает дискомфорта. Кроме того, встроенные программы дыхания и таймер сеанса позволяют подбирать режим индивидуально для каждого пациента. Время дыхания ГГС и атмосферным воздухом наглядно отображается на индивидуальном пульте пациента таким образом, что пациент не ждет момента изменения режима дыхания, тем самым исключается стресс фактора ожидания [6];

Обучение и статистический анализ

– обучающие программы проходили в рамках «Школы здоровья», организованной в клинике. Кроме самих больных, к занятиям по желанию привлекались их супруги, что значительно повышало эффективность метода. Использовались различные формы занятий (индивидуальные, семейные, групповые) в виде лекций, бесед, викторин, игр и диспутов. Занятия в «Школе» проводились 1 раз в неделю по 1 часу (по средам, во второй половине дня). Для контроля самочувствия и течения заболевания были разработаны «дневники здоровья», куда заносились индивидуальные задания лечащим врачом, а пациенты заносили свои субъективные ощущения, антропометрические, гемодинамические и лабораторные показатели [5].

Для анализа полученных результатов применялся пакет статистической обработки данных «Statistica for Windows». Использовались методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности различий между выборками принимался равным или менее 0,05. Выполняли проверку соответствия результатов наблюдений нормальному закону распределения вероятностей, вычисляли среднее арифметическое значение показателей, его стандартное отклонение. Распределение значений показателей в группах было близко к нормальному.

Результаты годичного наблюдения

При изучении средних антропометрических показателей пациентов обеих групп до и после исследования получены следующие данные (табл. 1).

После исследования МТ в ГС увеличилась в среднем на 1 кг, а в ОГ снизилась на 3,7 кг. ОТ в ГС увеличилась на 0,4 см, в ОГ уменьшилась на 3,1 см. Соотношение ОТ/ОБ в ГС не изменилось, в ОГ уменьшилось на 0,08. индекс массы тела в ГС увеличился на 0,3, в ОГ снизился на 2,6, что демонстрирует преимущества профилактического подхода в ОГ в сравнении с ГС по изменению антропометрических показателей.

При проведении суточного мониторинга АД в начале и в конце исследования у пациентов обеих групп получены следующие показатели среднесуточного АД: ГС до исследования 111,3 ± 2,7 мм.рт.ст., после исследования 110,3 ± 3,1; в ОГ до — 113,0 ± 2,5, после — 102,3 ± 2,3 мм.рт.ст. (р < 0,05).

По истечению года наблюдения в ОГ верифицирован 1 случай ишемической болезни сердца (ИБС) в виде стабильной стенокардии напряжения ФК1, а в ГС — 2 случая ИБС ФК1, 1 случай ИБС ФК2 и 1 случай безболевой ишемии миокарда.

Интерпретация результатов комплекса

Итак, представленные данные демонстрируют, что предложенная система ранней диагностики, профилактики и немедикаментозного лечения доклинических стадий атеросклероза достоверно (p < 0,05) снижает объективные факторы риска развития и заболеваемость ССЗ. У пациентов ОГ наблюдалось улучшение всех показателей: уменьшение абдоминального ожирения и АД, улучшение липидного профиля крови и других показателей, а у лиц из ГС перечисленные показатели практически не изменились. В ОГ заболеваемость ИБС была меньше на 60 %, чем в ГС

Таким образом, применение оптимизированного алгоритма раннего выявления и дифференцированной немедикаментозной коррекции факторов риска и доклинических стадий атеросклероза, которая включает в себя климатотерапию, диетотерапию, двигательную активность, гипокситерапию и обучающие программы, повышает выявляемость и эффективность первичной профилактики пациентов группы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, что обосновывает её более широкое применению в первичном звене здравоохранения на сочинском курорте.

Данные исходной публикации

Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.

Антропометрические и липидные показатели — страница 9

Технология и применение

В работе оценивали программу из нескольких компонентов. Подробнее о технологии IHT и IHHT.

Литература