Дифференцированная реабилитация после операций на молочной железе

Дифференцированная реабилитация в маммологии описана в исследовании 540 пациенток. Авторы рассматривали комплексные послеоперационные программы и вклад разных методов.

Кратко о публикации

• Исследованы программы реабилитации 540 пациенток в возрасте 18–55 лет.
• Комплекс включал несколько физических и реабилитационных методов.
• Отдельный эффект гипокситерапии из результатов всего комплекса выделить нельзя.

Дифференцированная реабилитация в маммологии: данные публикации

Актуальность

Мастопатия является одним из наиболее частых вариантов патологии репродуктивной системы женщины и перманентно сопутствует гормонозависимым гинекологическим заболеваниям (эндометриозу, миоме матке, нарушениям менструального цикла и др.). По данным, приведённым авторами, нераковые болезни молочных желез диагностируются у 60% женщин до 40 лет. В возрасте 41–50 лет показатель составляет 65%. Авторы указывают риск малигнизации у каждой третьей больной. Дисгормональные заболевания молочных желез (ДЗМЖ) относятся к мультифакториальной патологии, в генезе которой может лежать дисфункция различных эндокринных желез, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, донозологические нарушения психовегетативной сферы, а чаще их индивидуальные сочетания.

Хирургическое лечение однозначно не может обеспечить системное излечение вышеназванной патологии, а порой даже может усугубить имеющуюся ситуацию за счет усиления канцерофобических настроений и формирования хронического стресс-синдрома. Необходимость системной реабилитации маммологических больных доказана в многочисленных исследованиях [4, 5].

Однако применяемые сегодня схемы не всегда научно обоснованы, а их лечебно-профилактическая эффективность не высока.

Задачи послеоперационной реабилитации

Отсутствие должной послеоперационной реабилитации обусловливает повторное хирургическое лечение узловых форм мастопатии в первые 1,5 года после операции до 27% случаев. При этом многие больные переносят секторальные резекции молочных желез 3 и более раз. В связи с этим совершенствование работы маммологической службы можно с полным основанием отнести к одним из наиболее актуальных задач Российского здравоохранения в области охраны здоровья женщин [4, 5, 6].

Попытки найти универсальные схемы лечения гормонозависимых нераковых заболеваний молочных желез у женщин не увенчались успехом, что убедительно доказало необходимость создания современной и научно обоснованной системы персонифицированного лечения разнообразной маммологической патологии. Синдромальный полиморфизм клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочных желез обусловлен индивидуальным сочетанием многообразных медико-социальных предикторов и факторов риска развития и прогрессирования мастопатий.

Логично дифференцировать методологию комплексного лечения больных с мастопатиями, преимущественно обусловленными: гиперпролактинемией; гипоили гипертиреозом; гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями секреции яичниковых гормонов; обменно-метаболическими расстройствами с поражением гепатобилиарной системы, а также сочетанием этих патологических состояний. Различный подход требуется при лечении диффузных и локализованных форм фиброаденоматоза [7]. Учитывая частое проведение оперативного лечения на фоне последних, актуальна и дифференциация послеоперационных реабилитационных мероприятий с учетом сопутствующих гинекологических или/и экстрагенитальных заболеваний.

Цель исследования

Цель и состав исследования

Изучение лечебно-профилактической эффективности дифференцированного применения различных технологий восстановительной медицины (диетотерапия, лечебная физкультура, нормобарическая гипокситерапия, транскраниальная электронейростимуляция и КВЧ-терапия) в комплексной послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших лечебно-диагностические операции на молочных железах по поводу доброкачественных дисгормональных заболеваний.

Методика исследования. Проведено обследование, оперативное лечение и медицинская реабилитация 540 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет с доброкачественными заболеваниями молочной железы, а также пациенток, обратившихся для проведения эстетических пластических операций. Больные были направлены на обследование и лечение женскими консультациями г. Краснодара и Краснодарского края, а также обращались самостоятельно. Основную группу наблюдения составили 274 пациентки, контрольную – 266 женщин. Медицинская послеоперационная реабилитация пациенток проводилась на базе физиотерапевтического отделения маммологической клиники «МАММЕ» г. Краснодар, МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также ряда санаториев федеральных курортов Краснодарского края.

Клиническое и психовегетативное обследование

В комплекс обследования входили: изучение анамнеза, а при повторных оперативных вмешательствах на молочных железах и анализе катамнестических данных после проведенного хирургического лечения, наружный и внутренний осмотр половых органов, пальпаторное исследование молочных желез, их ультразвуковое исследование и маммография.

Анализ психовегетативного профиля личности включал психологические тесты («самочувствие», «активность», «настроение» (САН) и адаптированный опросник MMPI) и пробы (Шульте-Горбова, Лурии, Дембо-Рубинштейна), а также кардиоинтервалографию с применением отечественного компьютеризированного аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейрософт», Россия) [2, 3]. Уровень защитноприспособительных реакций гомеостаза (Л.Х. Гаркави, 2000) оценивался как до операции, так и дважды после нее [7]. Особое внимание уделяли качеству жизни (КЖ) пациенток. Его изучали с помощью опросника MOS SF-36, определяя физическое и психологическое здоровье.

Определялись липидограмма и основные показатели системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) [8]. Пациенткам с нарушениями (избыточная или недостаточная) массы тела дополнительно назначалась биометрия, проводившаяся при помощи анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс» с программным обеспечением по ТУ 9441-003-33682701-97 (Рег.удост. МЗ РФ № ФСР 2007/01219 от 26.11.2007; ЗАО Научно-техн. Центр 2МЕДАСС, Россия).

Питание и распределение по группам

По результатам исследования выстраивалась стратегия диетотерапии и коррекции пищевого поведения пациенток, при избыточной массе тела рекомендовались нарастающие по интенсивности режимы лечебной физкультуры (ЛФК). Схемы аппаратной физиотерапии, использовавшейся на фоне послеоперационной медицинской реабилитации, включали терапию крайне высокими частотами (КВЧ-терапия) от аппарата КВЧ-НД (Россия) с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационных швов, 5 процедур транскраниальной электронейростимуляции от аппарата «Трансаир-01» (Россия) и курс нормобарической гипокситерапии, проводившейся на аппарате «БиоНова-204» (Россия).

Всего пролечили 257 больных с ДЗМЖ. Они перенесли секторальную резекцию молочной железы по поводу узловых форм мастопатии. Дифференциация тактики послеоперационной реабилитации опиралась на индивидуальные особенности гормонального фона больных: в ходе послеоперационной реабилитации пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от преимущественного варианта нарушений гормонального фона: 1 группа – гиперпролактинемия; 2 группа – гипотиреоз различной степени выраженности; 3 группа — ановуляторный менструальный цикл или НЛФ с явлениями гипопрогестеронемии; 4 группа — отсутствие выраженных гормональных нарушений на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии (преимущественно в виде заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны).

Для каждой группы были разработаны схемы лечения, включавшие фармакотерапию, назначение и виды которой были обусловлены особенностями клинического состояния, и применение преформированных физических лечебных факторов системного действия, ориентированных в соответствии с ведущими синдромами донозологических состояний.

Лекарственная терапия и сопутствующие заболевания

Для больных 1 группы неотъемлемым компонентом фармакотерапии являлись препараты, подавляющие выработку пролактина (бромкриптин, достинекс); для 2 – препараты йода или тиреоидные гормоны; для 3 – различные гестагены; для 4 – гепатопротекторы и желчегонные средства. Всем больным проводилась низкодозовая медикаментозная эндоэкологическая реабилитация, включавшая назначение ферментных препаратов, энтеросорбентов, витаминов и пробиотиков, иммуностимулирующих и лимфотропных средств – энтеросгель по 1 ст.л. через 1,5 часа после еды 2 раза в день в течение 20 дней; поливитаминный комплекс «Витрум-суперстресс» по 1 табл. в сутки в течение 2 мес.; пробиотик «Вагилак» по 1 табл. в сутки в течение 2 месяцев; вобэнзим по 5 табл. 3 раза в день в течение 1 месяца.

При назначении аппаратной физиотерапии учитывалось наличие сопутствующих гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний: миомы матки и эндометриоза, — данным больным преимущественно назначались нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная электронейростимуляция.

При сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза использовались озонотерапия и КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке.

Данные обрабатывали в пакете «Statistica 6.0». Использовали также статистические приложения Excel лицензионного пакета Office 2003. Корреляции и различия между средними величинами считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Исходный клинический профиль

Проведенный нами анализ особенностей клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у 540 женщин 24-48 лет, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психовегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8% случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4% случаев).

Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8% случаев характерны неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, в 94,7% случаев — нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4% случаев — дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7% случаев — снижение иммунитета и в 46,7% случаев — дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психонейроэндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных, перенесших секторальную резекцию молочной железы.

Все больные переносили лечение хорошо. Они отмечали улучшение общего самочувствия и сна, повышение активности и настроения. Физическая работоспособность стабилизировалась. Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологической реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после пластических операций на молочной железе обеспечило надежную профилактику инфекционных осложнений. В этой подгруппе основной группы ранних послеоперационных осложнений не зафиксировали ни у одной больной. Швы заживали первичным натяжением.

Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекватное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4% из них болевого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2% — до 14 дня.

Первый этап реабилитации

Реабилитацию проводили в 2 этапа. На фоне проведения реабилитационных мероприятий 1 этапа отмечалось более быстрое улучшение общего состояния: так субфебрильная температура после операции держалась всего 1-2 дня, болевой синдром купировался на 5 день без применения анальгетиков, дискомфорт в молочных железах исчезал в течение 1 месяца. В основной группе функция молочных желез восстанавливалась в 2–2,5 раза быстрее, чем в контрольной.

Состояние нервно-психической сферы в течение 1 этапа реабилитации в основной группе наблюдения также имело более положительную динамику: в ходе проведения теста САН декомпенсированное и субкомпенсированное состояние отмечалось у 64,7% основной группы, против 86% случаев в контрольной; темпы сенсомоторных реакций возросли на 42,6%; кратковременная память — на 24,3%.

Пробу Шульте-Горбова успешно выполнили 76% пациенток. Существенная позитивная динамика была отмечена со стороны функциональной активности ВНС: в период первых 2-х месяцев восстановительного лечения у 72,4% пациенток было отмечено появление физиологических колебаний в проявлении вегетативных реакций на протяжении менструального цикла, усиление адренергических влияний во II фазу менструального цикла. Результаты кардиоинтервалографии подтверждали эти показатели. В лютеиновую фазу менструального цикла снижалась мощность быстрых волн, отражающих активность парасимпатического отдела ВНС. Также при проведении нагрузочных проб вегетативная реактивность и обеспечение деятельности в пределах границ нормы была отмечена у 49,5% больных основной группы наблюдения, что в целом указывало на снижение изначально повышенной парасимпатикотонии и физиологическую активацию симпатоадреналовой системы.

Гинекологический и общесоматический статус

Важность гинекологического и эндокринного статуса учитывали при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. В них участвовали гинеколог, эндокринолог и терапевт. Гинекологический статус больных изменился положительно. Пациентки с нарушениями менструального цикла или дисменореей в анамнезе отмечали нормализацию ритма и характера менструаций. Болезненность снижалась. У 73,2 % пациенток с сохранённой менструальной функцией диагностировали восстановление нейроэндокринной регуляции функции яичников. У них также диагностировали наличие овуляции.

Позитивную динамику в клиническом течении общесоматических заболеваний отметили 64% пациенток: большая часть из них (46,4% обследованных) указали на компенсацию функциональных и органических заболеваний ЖКТ. При этом масса тела начала снижаться у 47,5% больных, страдавших ожирением. Авторы сопоставили результаты с элементами I этапа реабилитации. Они отмечают патогенетическую направленность применённых способов лечения. В целом, результатом I этапа послеоперационной реабилитации явилась четкая тенденция к нормализации психовегетативного фона, компенсации сопутствующих функциональных и органических заболеваний, снижение степени обменно-эндокринных нарушений, восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. Морфофункциональное состояние молочных желез восстанавливалось в 2–2,9 раза быстрее, чем в контрольной группе.

Второй этап и аппаратная физиотерапия

Ведущим направлением II этапа послеоперационных реабилитационных мероприятий у пациенток, перенесших секторальную резекцию молочной железы по поводу локализованных форм фиброаденоматоза на фоне ДЗМЖ явилась комплексная синдромно-ориентированная коррекция степени выраженности основных выявленных нами предикторов развития и прогрессирования гормонозависимых заболеваний молочных желез (психовегетативный, гормональный и обменно-метаболический блоки), за счет активизации процессов саногенеза и нормализации функциональной активности основных гомеостатических функциональных систем.

Спектр реабилитационных мероприятий включал аппаратную физиотерапию (сочетание нормобарической гипокситерапии от аппарата «Био-Нова-204» (вдыхание гипоксической смеси по 5 минут с перерывом 5 минут в течение 1 часа) и транскраниальной электростимуляции от аппарата «Трансаир-01» по 30 минут на сеанс); продолжение занятий аутогенной тренировкой, выступавшей в нашем исследовании элементом персонифицированной психотерапии; индивидуально подобранную с учетом вариабельности клинических проявлений экстрагенитальных и гинекологических заболеваний фито- и диетотерапию. Применяли также индивидуально подобранную рациональную диету. С её помощью корректировали обменно-эндокринные нарушения, функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта.

При реабилитации у 84,7% больных отмечали позитивные изменения в течении основного заболевания — диффузной мастопатии. Пациентки отметили практически полную редукцию болевого синдрома. Уменьшились набухание молочных желез и циклическая масталгия в предменструальный период. При этом ультразвуковое исследование показало снижение степени выраженности фиброаденоматоза молочных желез до 2-3 балла по шкале Л.Н.Сидоренко в 72,4% случаев, а до 1-2 баллов у 15,5% больных.

Психоэмоциональные и вегетативные изменения

Психоэмоциональное состояние пролеченных пациенток основной группы значительно улучшилось. Его сравнивали с дооперационным и ранним послеоперационным периодом. По результатам психологических проб темп сенсомоторных реакций повысился на 79,4%. Нормальный уровень кратковременной памяти зафиксировали у 87,5% больных. Существенно возрос и уровень самооценки женщин. Результаты теста САН указывали на то, что компенсированное состояние было диагностировано в 59,8% случаев, что почти в 2 раза больше, чем до начала курса реабилитации: его интегративная оценка повысилась с 154,2±16,7 до 194,0±11,5 баллов (p<0,01). По результатам теста ПДО степень донозологических психоэмоциональных изменений снизилась почти в 3 раза. Частота средних и выраженных форм астеноневротического и ипохондрического синдромов уменьшилась более чем в 2,5 раза.

Результаты кардиоинтервалографии указывали на позитивную динамику волновой структуры вегетативной регуляции: анализ их динамики на протяжении менструального цикла позволил выявить преобладание адренергических влияний во II фазе у 75,5% основной группы, что проявилось в виде снижения мощности быстрых волн с 523,3±11,5 до 437,5±943, на фоне роста мощности медленных с 217,3±0,2 до 241,5±12,4 и очень медленных с 418,0±12,4 до 607,4±12,4 (p<0,05). Вегетативная реактивность и обеспечение деятельности соответствовали возрастным нормам у 62,5% больных. Позитивная коррекция психовегетативного тонуса сопровождалась ростом показателей качества жизни. PCS в среднем составил 47,3±1,2, MCS — 41,7±2,4 балла (p<0,05).

Проведенное лабораторно-инструментальное исследование подтверждало позитивную динамику клинического состояния больных. Интегративная оценка состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 72,4% обследованных преобладали реакции повышенной активации. Реабилитационный курс восстановительного лечения оказал позитивное воздействие на гормональный фон пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 62,7% случаев отмечалось повышение уровня прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы отмечались в 71,8% случаев. При этом отмечалось восстановление концентрации в сыворотке крови свободного тироксина в пределах медианы нормальных значений у 86,5% пациенток основной группы (p<0,05).

Обменные и окислительные показатели

Позитивное воздействие на обменно-метаболические и иммунологические показатели оказали персонифицированные программы. Они включали преформированные физические факторы, фито- и диетотерапию. В когорте пациенток, имевших до оперативного лечения повышенную массу тела и отметивших её снижение уже на этапе ранней послеоперационной реабилитации, нормализация ИМТ была отмечена в 57,4% случаев, а у 81,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена. По данным липидограммы, в 83,6% случаев снижался уровень общего холестерина и триглицеридов. При этом отмечалось повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП. Доля пациенток с диспротеинемией достоверно снизилась. К концу реабилитации она составила в основной группе лишь 17,4%. В соответствующей контрольной подгруппе показатель составил 65,6%.

Позитивные изменения наблюдались и в системе перекисного окисления липидов: у всех больных снижалась активность ПОЛ, верифицируемая нами по уровню малоновых диальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, что происходило на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшемся снижением концентрации каталазы, супероксиддисмутазы и нормализацией уровня церулоплазмина.

В целом, можно констатировать высокую эффективность двухэтапного метода медицинской реабилитации больных после секторальной резекции молочных желез при ДЗМЖ, отмечая при этом его саногенетическую направленность, простоту применения (обусловливающую медико-экономическую значимость), отсутствие осложнений и профилактику полифармакопрогнозии.

Заключение

Предикторы осложнений и авторские выводы

Анализ клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психовегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8% случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4% случаев).

Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8% случаев характерны неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, в 94,7% случаев — нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4% случаев — дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7% случаев — снижение иммунитета и в 46,7% случаев — дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психонейроэндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

Факторы послеоперационных осложнений

Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, наряду с ятрогенными факторами, важное значение имеют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, обусловленные индивидуальными особенностями межличностного взаимодействия и социальной коммуникации, и патогенетические механизмы, родственные с факторами риска развития таких гинекологических гормонозависимых заболеваний, как эндометриоз и миома матки, что в целом обусловливает необходимость длительного наблюдения данной группы маммологических больных в специализированных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля.

Применение избранных медицинских технологий восстановительной медицины (озонотерапия, эндоэкологическая реабилитация, КВЧ-терапия, нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная электронейростимуляция) в послеоперационной реабилитации и комплексном лечении маммологических больных на фоне персонифицированной фармакотерапии позволило добиться улучшения клинического состояния у 89,4% больных, и предупредить у них прогрессирование диффузных форм мастопатии. Авторская методология послеоперационной реабилитации позволила снизить на 64,7% частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза и обеспечила улучшение общее клиническое состояние, за счет профилактики или снижения частоты обострения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в 2,43 раза.

Таким образом, применение технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и послеоперационной медицинской реабилитации маммологических больных существенно повышает лечебно-профилактическую эффективность комплекса медицинских мероприятий, снижает частоту рецидивов узловых форм фиброаденоматоза и повышает качество жизни женщин.

Данные исходной публикации

Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.

Библиография исходной публикации

Технология и применение

Результат всей программы следует отличать от вклада отдельного физического метода. Подробнее о технологии IHT и IHHT.

Литература