Этапная физиотерапия при дисгормональных заболеваниях молочных желёз

Этапная физиотерапия в маммологии описана при дисгормональных заболеваниях молочных желёз. В работе рассматривается комплекс послеоперационной реабилитации.

Кратко о публикации

• Описана этапная программа послеоперационной физиотерапии.
• Сочетались несколько физических, двигательных и реабилитационных вмешательств.
• Выделить самостоятельную эффективность гипокситерапии по этой работе нельзя.

Этапная физиотерапия в маммологии: данные публикации

Введение

Патоморфоз патологии репродуктивной системы женщин в современных условиях сопровождается стремительным ростом частоты гормонзависимых заболеваний молочных желез, которые диагностируются у 60 % женщин до 40 лет и у 65 % в возрасте от 41 до 50 лет [1, 2, 3]. Особенности клинических проявлений дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ) обусловлены индивидуальным сочетанием многообразных медико-социальных предикторов и факторов риска развития и прогрессирования мастопатий, среди которых психо-эмоциональный стресс, фоновое снижение уровня защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, сопутствующая экстрагенитальная патология играют ведущую негативную роль. Данный факт предопределяет актуальность поиска системных методов коррекции гомеостатических функций, среди которых технологий восстановительной медицины стоят на первом месте [4].

Цель и методика исследования

Целью исследования явилось изучение лечебно-профилактической эффективности применения различных вариантов сочетания немедикаментозных методов воздействия (диетотерапия, лечебная физкультура, нормобарическая гипокситерапия, транскраниальная электронейростимуляция и КВЧ-терапия) в комплексной послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших лечебно-диагностические операции на молочных железах по поводу доброкачественных дисгормональных заболеваний.

Методика исследования. Авторы провели обследование, оперативное лечение и медицинскую реабилитацию 540 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет с доброкачественными заболеваниями молочной железы, а также пациенток, обратившихся для проведения эстетических пластических операций. Больные были направлены на обследование и лечение женскими консультациями г. Краснодара и Краснодарского края, а также обращались самостоятельно. Основную группу наблюдения составили 274 пациентки, контрольную — 266 женщин. Медицинская послеоперационная реабилитация пациенток проводилась на базе физиотерапевтического отделения маммологической клиники «МАММЕ» г. Краснодар, МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также ряда санаториев федеральных курортов Краснодарского края.

Обследование пациенток

В комплекс обследования входили: изучение анамнеза, а при повторных оперативных вмешательствах на молочных железах и катамнестических данных после проведенного хирургического лечения, наружный и внутренний осмотр половых органов, пальпаторное исследование молочных желез, их ультразвуковое исследование и маммография.

Оценка психо-вегетативного профиля личности включала психологические тесты (САН и адаптированный опросник MMPI) и пробы (Шульте-Горбова, Лурии, Дембо- Рубинштейна), а также кардиоинтервалографию с применением отечественного компьютеризированного аппаратного комплекса «Поли-Спектр» («Нейросовт», Россия) [5, 6]. Уровень защитно-приспособительных реакций гомеостаза (Л.Х.Гаркави, 2000) оценивался как до операции, так и дважды после нее [7]. Особое внимание уделяли качеству жизни (КЖ) пациенток. Его изучали с помощью опросника MOS SF-36, определяя физическое и психологическое здоровье.

Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М, с оценкой иммунорегуляторного индекса (ИРИ) по стандартным методикам; определялись липидограмма и основные показатели системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной ситемы (АОС)[8].

Диетотерапия и схемы лечения

Схемы послеоперационной медицинской реабилитации включали в себя диетотерапию и коррекцию пищевого поведения пациенток, нарастающие по интенсивности режимы ЛФК, КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационных швов, 5 процедур транскраниальной электронейростимуляции и курс нормобарической гипокситерапии, проводившейся на аппарате «БиоНова-204». Пролечили 257 больных с ДЗМЖ. Они перенесли секторальную резекцию молочной железы по поводу узловых форм мастопатии. В ходе послеоперационной реабилитации пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от преимущественного варианта нарушений гормонального фона: 1 группа – гиперпролактинемия; 2 группа – гипотиреоз различной степени выраженности; 3 группа — ановуляторный менструальный цикл или НЛФ с явлениями гипопрогестеронемии; 4 группа — отсутствие выраженных гормональных нарушений на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии в виде заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Для каждой группы были разработаны схемы лечения, включавшие фармакотерапию, назначение и виды которой были обусловлены особенностями клинического состояния, и применение преформированных физических лечебных факторов системного действия, ориентированных в соответствии с ведущими синдромами донозологических состояний. Для больных 1 группы неотъемлемым компонентом фармакотерапии являлись препараты, подавляющие выработку пролактина (бромкриптин, достинекс); для 2 – препараты йода или тиреоидные гормоны; для 3 – различные гестагены; для 4 – гепатопротекторы и желчегонные средства.

Всем больным проводили низкодозовую медикаментозную эндоэкологическую реабилитацию. Она включала ферментные препараты, энтеросорбенты, витамины и пробиотики, иммуностимулирующие и лимфотропные средства. При назначении аппаратной физиотерапии учитывалось наличие сопутствующих гормонозависимых гиперпластических гинекологических заболеваний: миомы матки и эндометриоза, — данным больным преимущественно назначались нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная электронейростимуляция.

При сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза использовались озонотерапия и КВЧтерапия с длиной волны 5,6 мм на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке.

Результаты исследования

Исходный клинический профиль

Проведенный нами анализ особенностей клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у 540 женщин 24–48 лет, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8 % случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4 % случаев).

Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8 % случаев характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, в 94,7 % случаев – нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4 % случаев – дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7 % случаев – снижение иммунитета и в 46,7 % случаев – дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психо-нейро-эндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

В первые 1,5 года повторное хирургическое лечение узловых форм мастопатии проходят до 27 % больных. Многие из них переносят секторальные резекции молочных желез 3 и более раз.

Переносимость и ранний послеоперационный период

Все больные переносили лечение хорошо. Они отмечали улучшение общего самочувствия и сна, повышение активности и настроения. Физическая работоспособность стабилизировалась. Использование стандартного курса антибиотикотерапии и эндоэкологической реабилитации в сочетании с КВЧ-терапией с длиной волны 5,6 мм на область послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде у пациенток после пластических операций на молочной железе обеспечило надежную профилактику инфекционных осложнений. В этой подгруппе основной группы ранних послеоперационных осложнений не зафиксировали ни у одной больной. Швы заживали первичным натяжением.

Пациентки основной группы отмечали быстрое и адекватное купирование болевого синдрома к 3 дню после операции, в то время как опрос женщин из контрольной группы выявил сохранение у 63,4 % из них болевого синдрома или выраженного дискомфорта до 7 дня после операции, а у 23,2 % до 14 дня.

Первый этап реабилитации

Медицинскую реабилитацию проводили в 2 этапа. На фоне проведения реабилитационных мероприятий 1 этапа отмечалось более быстрое улучшение общего состояния: так субфебрильная температура после операции держалась всего 1–2 дня, болевой синдром купировался на 5 день без применения анальгетиков, дискомфорт в молочных железах исчезал в течение 1 месяца. В основной группе функция молочных желез восстанавливалась в 2–2,5 раза быстрее, чем в контрольной.

Состояние нервно-психической сферы в течение 1 этапа реабилитации в основной группе наблюдения также имело более положительную динамику: в ходе проведения теста САН декомпенсированное и субкомпенсированное состояние отмечалось у 64,7 % основеной группы, против 86 % случаев в контрольной; темпы сенсомоторных реакций возросли на 42,6 %; кратковременная память на 24,3 %; пробу Шульте — Горбова успешно выполнило 76 %. Существенная позитивная динамика была отмечена со стороны функциональной активности ВНС: в период первых 2-х месяцев восстановительного лечения у 72,4 % пациенток было отмечено появление физиологических колебаний в проявлении вегетативных реакций на протяжении менструального цикла, усиление адренергических влияний во II фазу менструального цикла.

Результаты кардиоинтервалографии подтверждали эти показатели. В лютеиновую фазу менструального цикла снижалась мощность быстрых волн, отражающих активность парасимпатического отдела ВНС.

Также при проведении нагрузочных проб вегетативная реактивность и обеспечение деятельности в пределах границ нормы была отмечена у 49,5 % больных основной группы наблюдения, что в целом указывало на снижение изначально повышенной парасимпатикотонии и физиологическую активацию симпато-адреналовой системы.

Сопутствующие заболевания и динамика

Гинекологический статус больных изменился положительно. Пациентки с нарушениями менструального цикла или дисменореей в анамнезе отмечали нормализацию ритма и характера менструаций. Болезненность снижалась. У 73,2 % пациенток с сохранённой менструальной функцией диагностировали восстановление нейроэндокринной регуляции функции яичников. У них также диагностировали наличие овуляции. Позитивную динамику в клиническом течении общесоматических заболеваний отметили 64 % пациенток: большая часть из них (46,4 % обследованных) указали на компенсацию функциональных и органических заболеваний ЖКТ. При этом масса тела начала снижаться у 47,5 % больных, страдавших ожирением.

Результатом I этапа послеоперационной реабилитации явилась четкая тенденция к нормализации психо-вегетативного фона, компенсации сопутствующих функциональных и органических заболеваний, снижение степени обменно-эндокринных нарушений, восстановление нейро — эндокринной регуляции репродуктивной системы. Морфофункциональное состояние молочных желез восстанавливалось в 2–2,9 раза быстрее, чем в контрольной группе.

Клинические результаты второго этапа

При реабилитации у 84,7 % больных отмечали положительные изменения в течении основного заболевания — диффузной мастопатии. Пациентки отметили практически полную редукцию болевого синдрома. Уменьшились набухание молочных желез и циклическая масталгия в предменструальный период. При этом ультразвуковое исследование показало снижение степени выраженности фиброаденоматоза молочных желез до 2–3 балла по шкале Л.Н. Сидоренко в 72,4 % случаев, а до 1–2 баллов у 15,5 % больных.

Психоэмоциональное состояние пролеченных пациенток основной группы значительно улучшилось. Его сравнивали с дооперационным и ранним послеоперационным периодом. По результатам психологических проб темп сенсомоторных реакций повысился на 79,4 %. Нормальный уровень кратковременной памяти зафиксировали у 87,5 % больных. Существенно возрос и уровень самооценки женщин. Результаты теста САН указывали на то, что компенсированное состояние было диагностировано в 59,8 % случаев, что почти в 2 раза больше, чем до начала курса реабилитации: его интегративная оценка повысилась с 154,2+16,7 до 194,0+11,5 баллов (p<0,01).

По результатам теста ПДО степень донозологических психоэмоциональных изменений снизилась почти в 3 раза. Частота средних и выраженных форм астеноневротического и ипохондрического синдромов уменьшилась более чем в 2,5 раза.

Результаты кардиоинтервалографии указывали на позитивную динамику волновой структуры вегетативной регуляции: анализ их динамики на протяжении менструального цикла позволил выявить преобладание адренергических влияний во II фазе у 75,5% основной группы, что проявилось в виде снижения мощности быстрых волн с 523,3+11,5 до 437,5+943, на фоне роста мощности медленных с 217,3+02 до 241,5+12,4 и очень медленных с 418,0+12,4 до 607,4+12,4 (p<0,05). Вегетативная реактивность и обеспечение деятельности соответствовали возрастным нормам у 62,5 % больных. Позитивная коррекция психовегетативного тонуса сопровождалась ростом показателей качества жизни. PCS в среднем составил 47,3+1,2, MCS — 41,7+2,4 балла (p<0,05).

Лабораторные и обменные изменения

Проведенное лабораторно-инструментальное исследование подтверждало позитивную динамику клинического состояния больных. Интегративная оценка состояния защитноприспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 72,4 % обследованных преобладали реакции повышенной активации. Реабилитационный курс восстановительного лечения оказал позитивное воздействие на гормональный фон пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 62,7 % случаев отмечалось повышение уровня прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы отмечались в 71,8 % случаев. У 86,5 % пациенток основной группы восстановилась концентрация свободного тироксина в сыворотке крови. Она находилась в пределах медианы нормальных значений (p<0,05).

Позитивное воздействие на обменно-метаболические и иммунологические показатели оказали персонифицированные программы. Они включали преформированные физические факторы, фито- и диетотерапию. В когорте пациенток, имевших до оперативного лечения повышенную массу тела и отметивших ее снижение уже на этапе ранней послеоперационной реабилитации, нормализация ИМТ была отмечена в 57,4 % случаев, а у 81,5 % обследованных улучшились показатели углеводного обмена. По данным липидограммы, в 83,6 % случаев снижался уровень общего холестерина и триглицеридов. При этом отмечалось повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП.

Доля пациенток с диспротеинемией достоверно снизилась. К концу реабилитации она составила в основной группе лишь 17,4 %. В соответствующей контрольной подгруппе показатель составил 65,6 %.

Позитивные изменения наблюдались и в системе перекисного окисления липидов: у всех больных снижалась активность ПОЛ, верифицируемая нами по уровню малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, что происходило на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшемся снижением концентрации каталазы, супероксиддисмутазы и нормализацией уровня церулоплазмина.

Иммунологические показатели

Изучение иммунологического фона указывало на то, что у части больных с имевшимися неблагоприятными иммунологическими сдвигами преимущественно обусловленными гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста или экстрагенитальными заболеваниями у женщин переменопаузального и климактерического возраста) отмечалась статистически достоверная нормализация соотношения субпопуляций Ти В-лимфоцитов, обеспечившая итоговые значения иммунно-регуляторного коэффициента на уровне 1,31+0,07 (p<0.05).

В целом, можно констатировать высокую эффективность двухэтапного метода медицинской реабилитации больных после секторальной резекции молочных желез при ДЗМЖ, отмечая при этом его саногенетическую направленность, простоту применения (обусловливающую медико-экономическую значимость), отсутствие осложнений

Выводы

Предикторы осложнений и выводы

Анализ клинического течения доброкачественных заболеваний молочной железы, спектра сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, диссеминации донозологических состояний и синдромов у женщин, постоянно проживающих в Краснодарском крае, указывает на ведущую роль таких потенциально предотвратимых факторов риска прогрессирования и малигнизации фиброаденоматоза молочных желез, как обусловленных хроническим психоэмоциональным стрессом нарушений психо-вегетативного статуса; обменно-метаболических и гормональных нарушений, связанных с эндокринными и гинекологическими заболеваниями (94,8 % случаев); негативных проявлений последствий вредных привычек и воздействия ряда экологических факторов (62,4 % случаев).

Для больных с узловыми формами мастопатии в 82,8% случаев характерны неблагоприятные изменения психо-эмоционального профиля личности, в 94,7 % случаев — нарушения вегетативного обеспечения деятельности, в 52,4 % случаев — дисбаланс тиреоидных и яичниковых гормонов, в 43,7 % случаев – снижение иммунитета и в 46,7 % случаев – дислипидемия различной степени выраженности, что в целом формирует взаимосвязанный комплекс психо-нейро-эндокринных, иммунных и метаболических нарушений, обусловливающий высокую частоту прогрессирования ДЗМЖ и повторных случаев формирования локализованных форм фиброаденоматоза у больных перенесших секторальную резекцию молочной железы.

Среди предикторов развития послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших эстетические пластические операции на молочных железах, наряду с ятрогенными факторами, важное значение имеют неблагоприятные изменения психоэмоционального профиля личности, обусловленные индивидуальными особенностями межличностного взаимодействия и социальной коммуникации, и патогенетические механизмы, родственные с факторами риска развития таких гинекологических гормонозависимых заболеваний, как эндометриоз и миома матки, что в целом обусловливает необходимость длительного наблюдения данной группы маммологических больных в специализированных ЛПУ акушерско-гинекологического профиля.

Применение избранных медицинских технологий восстановительной медицины (озонотерапия, эндоэкологическая реабилитация, КВЧ-терапия, нормобарическая гипокситерапия и транскраниальная электронейростимуляция) в послеоперационной реабилитации и комплексном лечении маммологических больных на фоне персонифицированной фармакотерапии позволило добиться улучшения клинического состояния у 89,4 % больных и предупредить у них прогрессирование диффузных форм мастопатии. Авторская методология послеоперационной реабилитации позволила снизить на 64,7 % частоту повторного формирования очагов локализованного фиброаденоматоза и обеспечила улучшение общее клиническое состояние, за счет профилактики или снижения частоты обострения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в 2,43 раза.

Данные исходной публикации

Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.

Заключение и список литературы

Русское заглавие и резюме в оригинале

Технология и применение

Публикация описывает последовательное применение разных реабилитационных методов. Подробнее о технологии IHT и IHHT.

Литература