Гипоксическая тренировка при язве изучалась у 174 пациентов с язвенной болезнью. Авторы оценивали микроциркуляцию и заживление при комплексной терапии.
Примечание редакции. Исторические схемы лечения 2002 года не являются современными рекомендациями. Возможное пересечение с другими работами В. Т. Валуя не позволяет автоматически считать выборки независимыми. Большие таблицы оставлены в PDF. Эта публикация не является отдельным клиническим подтверждением эффективности OXYTERRA RS. Ниже размещена редакционная текстовая версия предоставленной русскоязычной публикации. Таблицы и иллюстрации доступны в неизменённом исходном PDF. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- Включены 174 пациента с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Сравниваются две группы по 87 человек на фоне комплексного лечения.
- Оценивались микроциркуляция, морфологические показатели и течение заболевания.
Гипоксическая тренировка при язве: данные публикации
Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, удельный вес которой среди патологии органов пищеварения в последние годы значительно увеличился. По Республике Беларусь первичная заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на сто тысяч населения в 1999г. составила 140,1, в 2000г — 148,2; при общей заболеваемости на сто тысяч населения в 1999г. — 1602,2, в 2000г. -1633,2 [9].
Представляет интерес возможность использования в лечении язвенной болезни методик, нормализующих кислородный метаболизм тканей путем адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии [11,13].
Методы
В клинической части авторы обследовали 174 человека в возрасте от 16 до 60 лет: у 40 больных основной группы язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), состоящей из 20 мужчин и 20 женщин, эндоскопически диагностировано 40 язвенных дефектов, по размерам 33 (82,5%) были обычными, 3 (7,5%) — большими, 4 (10%) — гигантскими [8,10]. Средний продольный размер язвенного дефекта составлял 9,6±5,5 мм, поперечный — 8,8±5,6 мм. Глубина составляла 2,95±1,66 мм. У 40 больных контрольной группы ЯБЖ, состоящей из 20 мужчин и 20 женщин, эндоскопически диагностировано 40 язвенных дефектов, по размерам 29 (72,5%) были обычными, (8) 20% — большими, 3 (7,5%) — гигантскими.
Средний продольный размер язвенного дефекта составлял 8,9±5,3 мм, поперечный — 9,1±5,6 мм. Глубина составляла 2,1±0,9 мм. 47 больных основной группы язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), состоящей из 24 мужчин и 23 женщин, эндоскопически диагностировано 60 язвенных дефектов, по размерам 57 (95%) были обычными, 2 (3,3%) — большими, 1 (1,7%) — гигантским [8,10]. Средний продольный размер язвенного дефекта составлял 6,9±2,6 мм, поперечный — 5,21±2,2 мм. Глубина составляла 2,1±1,0 мм.
Контрольная группа и сопоставимость
Контрольная группа с ЯБДК включала 47 больных: 24 мужчин и 23 женщин. Эндоскопически у них диагностировали 60 язвенных дефектов. По размерам 59 (98,3%) были обычными, 1 (1,7%) — гигантским. Средний продольный размер язвенного дефекта составлял 6,5±2,2 мм, поперечный — 4,8±1,6 мм. Глубина составляла 2,1±1,1 мм.
Основная и контрольная группы достоверно не различались по основным параметрам язвенных поражений. Возраст больных с ЯБЖ и ЯБДК также достоверно не различался.
Медикаментозное лечение и гипоксическая смесь
В медикаментозном лечении использовался блокатор Н2-гистаминорецепторов – ранитидин (рекомендовано применение препарата: у больных ЯБЖ в течение 8-12 недель, с ЯБДК — в течение 4-6 недель [4]. Кроме указанного медикаментозного лечения, больные основной группы проходили курс нормобарической гипоксической тренировки. Основная и контрольная группы состояли из больных, у которых в начале курса лечения эндоскопически диагностировались язвы в стадии плоских краев, клинически наблюдалась средняя степень тяжести течения заболевания [10].
Для проведения нормобарической гипоксической тренировки использовали газовую гипоксическую смесь с 10% концентрацией кислорода в азоте с относительной влажностью 40- 70% при нормальном атмосферном давлении, получение которой осуществлялось на базе мембранной газоразделительной установки «Био- Нова-204» (фирма «Био-Нова», г.Москва). Сеансы гипокситерапии поводились в циклически фракционном режиме с использованием масочного дыхания. Дыхание осуществлялось газовой гипоксической смесью продолжительностью пять минут, после чего следовал интервал длительностью пять минут, в течение которого больные дышали атмосферным воздухом. Продолжительность одного сеанса пятьдесят минут (пять циклов). Общее время гипоксического воздействия составляло 35 минут. Курс лечения двенадцать — пятнадцать сеансов [12].
Переносимость и обследование
Перед курсом гипоксической тренировки всем больным основной группы проводили десятиминутную гипоксическую пробу. Она позволяла оценить индивидуальную переносимость газовой смеси, вентиляторный и гемодинамический ответ [3]. Больной десять минут дышал гипоксической смесью с 10% содержанием кислорода. Значение pO2 составляло 75±3 мм рт. ст. На протяжении всего теста непрерывно регистрировали сатурацию артериализованной крови кислородом. Использовали портативный медицинский пульсоксиметр «Бион Б» 00202» фирмы «Бион» с пальцевым датчиком.
На первой, четвертой, девятой минутах дыхания гипоксической смесью измерялось систолическое и диастолическое артериальное давление. Признаками непереносимости газовой гипоксической смеси являлись: повышенная бледность кожных покровов, гипергидроз, увеличение частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту, увеличение прироста артериального давления более чем на 30 мм. рт. ст., увеличение частоты дыхания более чем на 15 в минуту.
Применение метода противопоказано, если отмеченные изменения наступают в первые 60-90 секунд дыхания газовой гипоксической смесью.
Обследование больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки включало общеклинические и специальные методы исследования.
Лабораторные и дыхательные показатели
Общий анализ крови выполняли на анализаторе-9000 (фирма Bekker). Перед началом, а также после курса лечения в стадии красного рубца у больных основной и аналогично контрольной групп эндоскопически производился забор гастробиоптата слизистой из периульцерозной зоны на расстоянии 0,5 см от края язвенного дефекта и неповрежденной слизистой передней стенки тела желудка" при диагнозе "язвенная болезни желудка и соответственно забор дуоденобиоптата слизистой из периульцерозной зоны на расстоянии 0,5 см от края язвенного дефекта и неповрежденной слизистой передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при диагнозе "язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки".
Готовились срезы, окрашенные пикрофуксином. В каждом препарате при увеличении 280 изучали десять полей зрения. В них подсчитывали сосуды микроциркуляторного русла. Качественно оценивались наличие участков некробиоза, паравазальных микрогеморрагий, явления отека [1].
В последующем для оценки эффективности нормобарической гипоксической тренировки в профилактике возникновения рецидива в течение 12 месяцев после окончания курса лечения всем больным основной и контрольной групп с ЯБЖ и ЯБДК планомерно один раз в 14 недель, а также при наличии соответствующих жалоб проводилась фиброгастродуоденоскопия [10].
С помощью прессотахаспирографа ПТС 14П-01 определялись следующие показатели внешнего дыхания: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду, средняя скорость выдыхаемого воздуха, максимальная скорость выдыхаемого потока, отражающая проходимость на уровне бронхов среднего и мелкого калибра, минутный объем дыхания и частота дыхания. Проводили пробы Штанге и Генчи. В первой измеряли время задержки дыхания на вдохе, во второй — на выдохе.
Статистическая обработка и результаты
Результаты собственных исследований выражены в размерности международной системы единиц (СИ). Достоверность различий между средними значениями измеренных величин оценивалась по парному и двухвыборочному критерию Стъюдента; по критерию согласия, критерию сопряженности (хи-квадрат). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05 [5].
Результаты
К концу курса лечения у больных основных групп с ЯБЖ и ЯБДК достоверно возрастали объемные и скоростные показатели функций внешнего дыхания: жизненная емкость легких — на 8,6%, форсированная жизненная емкость легких — на 5,3%, максимальная скорость выдоха — на 4,95%; форсированный объем выдоха за первую секунду — на 6,3%, средняя скорость выдыхаемого потока — на 5,2%, бронхиальная проходимость на уровне средних бронхов — на 5,1%, бронхиальная проходимость на уровне мелких бронхов — на 8,0%, минутный объем дыхания — на 2,5%.
Время задержки дыхания на вдохе увеличивалось на 26,2%, на выдохе — на 28,5%. В соответствующих контрольных группах аналогичные показатели не изменялись. Под воздействием нормобарической гипоксической тренировки содержание гемоглобина к концу курса увеличилось на 2,42% относительно исходного уровня. Исходно увеличенное содержание эритроцитов в крови сохранялось (табл. 1, 2).
В контрольной группе больных ЯБЖ в периульцерозной зоне отмечалась лишь тенденция к увеличению количества сосудов микроциркуляторного русла.
Сатурация и микроциркуляция
Увеличивалась сатурация артериализованной крови кислородом во время острой гипоксической пробы после курса лечения у больных ЯБЖ и ЯБДК на 2,9%, (табл. 3).
Морфологические исследования показали достоверное увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла в конце курса лечения в периульцерозной зоне у больных ЯБЖ основной группы — в 1,42 раза; В слизистой тела желудка основной группы число сосудов увеличилось в 1,37 раза. В контрольной группе такого эффекта не наблюдалось (табл. 4). У больных ЯБДК в периульцерозной зоне: в основной группе количество сосудов микроциркуляторного русла было увеличено — в 1,4 раза, в контрольной группе отмечалась тенденция к увеличению. По передней стенке луковицы число сосудов в основной группе увеличилось в 1,39 раза. В контрольной группе такого эффекта не наблюдалось (табл. 4).
У больных основных групп при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по сравнению с контрольными группами эндоскопически наблюдалось более интенсивное заживление язвенных дефектов. Из 40 язвенных дефектов, эндоскопически диагностируемых в начале курса лечения у больных основной группы с ЯБЖ, общей площадью 4286 мм² в конце курса лечения не зажило только 2 дефекта (5% от общего количества в группе). Их площадь составила 12 мм² (0,28% от площади язвенных поражений в группе). Средний койкодень в источнике напечатан как «22,57± ,6»; запись неоднозначна.
Из 40 язвенных дефектов, эндоскопически диагностируемых в начале курса лечения у больных контрольной группы с ЯБЖ, общей площадью 3918 мм² в конце курса лечения не зажило 14 дефектов (35% от общего количества в группе). Их площадь составила 695 мм² (17,9% от площади язвенных поражений в группе). Средний койкодень в текстовой версии указан как 22,6±6,9; в PDF знаки смещены.
Заживление язвенных дефектов
У больных основной группы с ЯБДК все 60 язвенных дефектов, эндоскопически диагностируемых в начале курса лечения, общей площадью 2468,5 мм² в конце курса лечения зарубцевались при среднем койкодне 20,2+5,6. Примечание редакции: запись среднего койкодня сохранена по текстовой версии; в PDF знаки смещены.
Из 60 язвенных дефектов, эндоскопически диагностируемых в начале курса лечения у больных контрольной группы с ЯБДК, общей площадью 1923 мм² в конце курса лечения не зажило 17 дефектов (28,3% от общего количества в группе). Их площадь составила 105,75 мм² (5,5% от площади язвенных поражений в группе). Средний койкодень составлял 22,5±5,5.
Рецидивы за 12 месяцев
При ЯБЖ в последующие 12 месяцев рецидив наблюдался у 12,5 % больных основной группы. В контрольной группе он отмечен у 37,5 % больных. При ЯБДК рецидив наблюдался у 17 % больных основной группы. В контрольной группе он отмечен у 38,3% больных.
Таким образом, нормобарическая гипоксическая тренировка, проводимая на фоне медикаментозной терапии, является значимым фактором, позволяющим повысить, с одной стороны, эффективность лечения обострения заболевания, с другой стороны — достичь более стойкой ремиссии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обсуждение
Обсуждение заживления и кровоснабжения
Более эффективное заживление язвенных дефектов в группе больных ЯБЖ и ЯБДК, подвергавшихся на фоне медикаментозной терапии гипоксической тренировке, может иметь в своей основе следующие механизмы: под влиянием адаптации к гипоксии происходит увеличение функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания, активация всех транспортных систем доставки кислорода в организме: усиление эритропоэза, стимуляция дыхательной функции гемоглобина [10]. При повышенной скорости доставки кислорода и более высоком его напряжении в тканях, несомненно, происходит активация тканевого дыхания, стимулирующая процессы регенерации в зоне язвенного дефекта. Возможный механизм — экспрессия генов и активация синтеза белков при адаптации к гипоксии. Речь идёт о клетках слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известно, что при дыхании гипоксической смесью с 10-11 % содержанием кислорода происходит уменьшение альвеолярно-венозной разницы по кислороду до 2-7 мм рт. ст., что соответствует критическому уровню при котором возникает вторичная тканевая гипоксия [6], начинается снижение рН, являющееся одним из факторов экспрессии генов и активации синтеза белков, что является пусковым механизмом повышения резистентности тканей, органов, целостного организма к повреждающим факторам, в том числе желудка и двенадцатиперсной кишки.
Благоприятным фактором адаптации к гипоксии является увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла [7]. В основе этого эффекта лежит, по-видимому, прежде всего раскрытие резервных капилляров, рост новых капилляров, увеличение диаметра сосудов за счет их полнокровия, что обусловливает улучшение кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперсной кишки, роль которого значительна в активации репаративных процессов в зоне язвенных поражений.
Заживление язв и рецидивы
Клинические наблюдения за больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, прошедшими курс нормобарической гипоксической тренировки на фоне медикаментозной терапии, свидетельствуют об эффективности использования адаптации к периодической гипоксии в лечении язвенной болезни и профилактике развития рецидива. При ЯБЖ в основной группе зажило 38 дефектов (95% от общего количества в группе). В контрольной группе зажило 26 дефектов (65%). При ЯБДК в основной группе зажило 60 дефектов (100%), в контрольной — 43 (71,7%). Также снижался риск возникновения рецидива: у больных ЯБЖ — на 25%, при ЯБДК — на 21,3%. Это, вероятно, связано с улучшением качества рубца, что является весьма важным компонентом репарации. В 1991 г. A.Tarnawski предложил термин «качество заживления язв», характеризующий процесс восстановления архитектоники слизистой оболочки.
Качество заживления и выводы
В участках субституции при низком качестве заживления снижена оксигенация ткани, повышена проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, и это может служить одной из важных причин рецидивирования язв [15]. Л.И. Аруин и соавторы (1998) связывают хронизацию язв с торможением пролиферации эндотелиоцитов и неоангиогенеза [2]. По их мнению, это один из основных механизмов. В своих исследованиях авторы наблюдали увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла при адаптации к гипоксии. Это отмечалось в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Выводы
1. Нормобарическая гипоксическая тренировка, используемая на фоне медикаментозной терапии, увеличивает объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания (жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, среднюю и максимальную скорость выдоха, проходимость средних и мелких бронхов;) повышает сатурацию крови кислородом, что выявляется при проведении острой гипоксической пробы.
2. Гипоксическая тренировка, используемая на фоне медикаментозной терапии язвенной болезни, увеличивает капилляризацию слизистой в периульцерозной зоне: в желудке (на 38%), в двенадцатиперстной кишке (на 28%) в неповрежденной слизистой — соответственно на 31% и 35 % по сравнению с соответствующими показателями у больных контрольных групп.
3. Нормобарическая гипоксическая тренировка, используемая на фоне медикаментозной терапии, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ускоряет заживление язвенных поражений по сравнению с соответствующими контрольными группами больных.
4. Использование нормобарической гипоксической тренировки в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает более стойкую ремиссию заболевания в течение 12 месяцев.
Данные исходной публикации
Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.
Технология и применение
В работе оценивали результаты сочетания гипоксической тренировки с лечением. Подробнее о технологии IHT и IHHT.
Литература
Источники 1–10
1. Автандилов Г.Г., Я6лучанский Н.И., Губенко В.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса. — М.: Медицина, 1981. -368с.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада ,X 1 998. — 521с.
3. Адаптация к интервальной гипоксии с целью профилактики и лечения / Ткачук Е.Н., Горбаченков А.А., Колчинская А.З., Кондрыкинская И.И., Эренбург И.В. // Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации: Сб. ст. — М.: Hopy ixa eM dical Ltd., 1993.- С.303-328.
4. Временные протоколы (Стандарты обследования и лечения больных с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлннических и стационарных условиях) / Силивончик Н.Н., Мараховский Ю.М., Пиманов С.И. //Приказ МЗ РБ №24 от 15.02.02 Минск -2002. — 40с
5. Гельман В.Я. Медицинская информатика.-СП6: Питер, 2001.-480с
6. Колчинская А.З. Представления о вторичной тканевой гипоксии и механизмах ее развития // Вторичная тканевая гипоксия. — Киев.:Наук.думка. 1983. — С.30-43.
7. Кошелев В.Б. Структурная перестройка кровеносного русла при экспериментальной артериальной гипертензии и адаптации к гипоксии: механизмы и регуляторные последствия: Дисс. … докт. биол. наук. 14.00.17. — Московский гос. ун-т -М., 1990.- 292с
8. Мараховский Ю.Х. Общая гастроэнтерология: Основная терминология и диагностические критерии. — Мн: Репринт, 1995. — 172с
9. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник. Минск, БелЦНМИ.-2001.-276с.
10. Пиманов С.И.. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. -Н. Новгород: НГМА, 2000, 378с.
Источники 11–15
11. Степанов О.Г. Влияние прерывистой нормобарической гипоксии на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у человека // Физиологический журнал. — 1992. — Т.38, №5. — С.95-97.
12. Стрелков Р.Б. Нормобарическая гипокситерапия: метод, рекомендации. М., 1994. — 13с.
13. Хмельницкая С.В., Потиевская В.И., Воробьев Л.П. Клиническая эффективность адаптации больных язвенной болезнью к прерывистой нормобарической гипоксии // Всероссийская конференция «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция». — М., 1997. — С. 129.
14. Шевченко Ю.Л. Гипоксия. Адаптация, патогенез, клиника. — СПб, ООО «ЭЛБИ-СП6», 2000. -384с.
15. Tarnawski A., Hollander D., Stachura J. Ultrastructural changes in the gastric mucosal microvessels after ethanol //Gastroent. Clin. Bid. -1985. — Vol.9, №12. — P.93-97. Поступила 25.05.2001г. Принята в печать 12.06.2002г.