Гипокситерапия после инфаркта изучалась в санаторной реабилитации после трансмурального поражения миокарда. В публикации описаны клинические показатели дополнительного нормобарического курса.
Примечание редакции. Авторская положительная формулировка полного названия сохранена как название источника, а не как рекомендация редакции. Работа посвящена IHT в составе реабилитации. Её данные не относятся к IHHT и не устанавливают современный стандарт лечения. Эта публикация не является отдельным клиническим подтверждением эффективности OXYTERRA RS. Ниже размещена редакционная текстовая версия предоставленной русскоязычной публикации. Таблицы и иллюстрации доступны в неизменённом исходном PDF. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- Описаны пациенты после трансмурального инфаркта, проходившие санаторную реабилитацию.
- Рассматриваются показатели кровообращения, клиническое состояние и гемостаз.
- Исторический наблюдательный дизайн не устанавливает современные показания после инфаркта.
Гипокситерапия после инфаркта: данные публикации
В настоящее время в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями ведущее место занимают физические факторы.
Ещё в 1940 г. действие гипоксии на сосудистый тонус описывали как более мощное, чем действие нитратов. Под действием гипоксии происходит нормализация кислородтранспортной функции крови, кислотно-основного равновесия. Гипоксия влияет на показатели центральной и периферической гемодинамики, обуславливает снижение артериального давления, частоты сердечных сокращений, увеличивает скорость кровотока, уменьшает застойные явления [3]. В работе Н.П. Ляминой c соавт. [4, 13] отмечен антиаритмический и антиангинальный эффекты у больных стенокардией I-IV функциональных классов, получавших курсовую терапию интервальной гипоксической тренировки.
У больных со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией также при данном лечении прекращались приступы стенокардии, снижался прием нитроглицерина, систолическое и диастолическое артериальное давление, дозы гипотензивных препаратов, увеличивалась толерантность к физической нагрузке, отмечался гиполипидемический эффект [5,7]. Нормобарическая прерывистая гипоксия нормализует нервную регуляцию сердца, проявляя антиаритмическое действие; повышает уровень миоглобина в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует накоплению макроэргических соединений, увеличивает емкость коронарного русла как за счет коронаролитического действия, так и за счет раскрытия ранее не функционировавших капилляров и образования новых [8]. Представляет значительный интерес работа С.Д.Сабданбекова [6], посвященная разработке и клиническому применению гипоксических тренировок у больных крупноочаговым неосложненным инфарктом миокарда.
Обоснование и цель исследования
Возможность использования гипоксического воздействия у этого контингента больных основана на обширном экспериментальном материале, на котором было показано, что адаптация к гипоксии улучшает течение инфаркта миокарда: в несколько раз снижается летальность животных, уменьшаются размеры зоны некроза и восстанавливается сократительная функция сердечной мышцы. Смеси содержали 14, 15 и 16% кислорода. Пациенты вдыхали их ежедневно с 7-го по 27-й день заболевания.
Автором доказано, что гипоксическое воздействие не только не приводит к нежелательным последствиям, но, напротив, способствует более благоприятному клиническому течению болезни, улучшению сократительной способности миокарда и повышению толерантности к физической нагрузке. Кроме того, по данным прекардиального ЭКГ – картирования, у пролеченных больных наблюдалось уменьшение величин некроза миокарда. Гемодинамические показатели пациентов также улучшились. Ударный и сердечный индексы повысились, а ОПСС снизилось.
Целью настоящей работы явилась оценка показателей функциональной активности тромбоцитов и антиагрегационных свойств сосудистой стенки у больных трансмуральным инфарктом миокарда на этапе реабилитации в условиях кардиологического санатория; оптимизация и научное обоснование использования "сухих" углекислых ванн, нормобарической гипокситерапии и кислородотерапии в реабилитации данной категории больных.
Пациенты после трансмурального инфаркта
В исследование включили 121 мужчину от 30 до 70 лет, перенёсших трансмуральный инфаркт миокарда. Они поступили в отделение реабилитации санатория "Октябрьское ущелье". Пациенты от 30 до 44 лет составили 16 %. Доля пациентов 45-59 лет была 67,2 %, от 60 до 70 лет — 16,8 %. До инфаркта диагноз стенокардии имели лишь 28 человек (23,9 %). Ещё 89 пациентов (76,1 %) не получали лечения по поводу стенокардии.
68 мужчин (57,6 %) из 121 при поступлении в отделение реабилитации предъявляли жалобы на сжимающие боли в области сердца, снимающиеся приемом нитроглицерина.
У 87,3 % (103 человек) поступивших больных трансмуральный инфаркт миокарда развился впервые. Повторный инфаркт был лишь у 25 пациентов.
Давность и локализация инфаркта
В зависимости от времени, прошедшего с момента инфаркта миокарда, все больные были разделены на 3 группы: 33,9 % из всех обследуемых составили лица, у которых с момента поступления в стационар с диагнозом “ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда” прошло менее 24 дней, у 30,5 % — от 25 до 30 дней, 35,6 % — от 30 до 60 дней.
По локализации поражения миокарда больные распределились следующим образом: трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки наблюдался у 47,9 % больных, задней — в 48,7 % случаев и в 3,4 % инфаркт располагался в боковой стенке.
Нарушений кровообращения не было у 60 человек (50,8 %). I стадию отмечали в 37,3 % случаев, II — у 8,5 % больных. Среди сопутствующей патологии на первое место выходит артериальная гипертония (49,2 %).
Ко II функциональному классу по ВКНЦ относились 28,8 % больных. III функциональный класс был у 71,2 %.
Клинические характеристики и лечение
Клиническая характеристика больных, у которых изучались агрегация тромбоцитов и антиагрегационная способность сосудистой стенки с различными индукторами агрегации представлена в таблице 1.
При поступлении в отделение реабилитации всем больным была назначена медикаментозная терапия. Основные лекарственные препараты, назначенные пациентам, представлены в таблице 2.
При поступлении все больные получали медикаментозную терапию. На её фоне они проходили курс лечебной физкультуры, фитотерапии и физиотерапевтического лечения. В зависимости от физиотерапевтического метода лечения все больные распределялись по группам. В I группу вошли лица, получавшие нормобарическую гипокситерапию или "горный воздух" (ГВ), во II группе — кислородотерапию (КИС) и в III — "сухие" углекислые ванны (СУВ). Для нормобарической гипокситерапии нами использовалась четырехместная установка (гипоксикатор) — "БИО-НОВА- 204"("Горный воздух").
Нормобарическая гипокситерапия (ПНГ) — это лечебное применение газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием атмосферным воздухом (реоксигенация тканей организма) в циклическом режиме в условиях атмосферного ("нормального") давления. Для лечения используют гипоксическую смесь содержащую 10- 12% кислорода и 88-90% азота. Ее подают под давлением 1020 гПа.Температура смеси составляет 18-23o С.
Для кислородотерапии использовались кислородные концентраторы "Alliance" и "NewLife". Это приборы для выделения кислорода из комнатного воздуха. Воздух приблизительно содержит 21% кислорода и 78% азота. Ещё 0,9% приходится на аргон, 0,1% — на прочие газы. Концентратор выделяет азот из воздуха, позволяя подавать кислород через носовую канюлю или маску пациенту. Кислород на выходе стерилен. Мощность потока кислорода 5 л в мин. Концентрация 90% ± 3%.
Давление на выходе 0,31 — 0,34 Атм. Время процедуры 30 мин. Третья группа получала "сухие" углекислые ванны "Реабокс" со скоростью подачи углекислого газа 15 л/мин, с концентрацией углекислоты 15%, продолжительность воздействия 15 минут. Всем больным физиотерапевтическое лечение отпускалось курсом из 10 процедур, проводимых ежедневно. Таблица 3 содержит клиническую характеристику трёх основных групп больных. В ней также представлена медикаментозная терапия в отделении реабилитации.
Забор крови и подготовка плазмы
Всем поступившим больным в отделение реабилитации, имевшим диагноз трансмуральный инфаркта миокарда, проводилось исследование сосудисто — тромбоцитарного звена системы гемостаза в утренние часы, натощак, в состоянии покоя. На плечо руки больного или донора накладывали жгут, пунктировали локтевую вену иглой, удаляли первые капли крови и самотеком брали кровь в силиконированную пробирку, куда перед взятием крови наливали 1 мл 3,8 % раствора цитрата натрия. Уровень крови в пробирке доводили до 10 мл. Соотношение крови и антикоагулянта составляло 9:1. Содержимое пробирки немедленно перемешивали.
Обогащённую тромбоцитами плазму (ОТП) получали центрифугированием крови. Оно длилось 7 минут при 1000 об./мин. Для получения бедной тромбоцитами плазмы (БТП) обогащённую плазму центрифугировали повторно. Скорость составляла 3000 об./мин, длительность — 15 минут.
Для изучения антиагрегационных свойств сосудистой стенки кровь получали по методу В.П. Балуды и соавт. (1983) Метод основан на создании кратковременной в течение 5 мин. локальной ишемии путем наложения манжетки сфигмоманометра на плечо испытуемого и создания в ней давления на 10 мм рт. ст. выше систолического. При этом из сосудов освобождаются и поступают в кровь простациклин, антитромбин III и активатор плазминогена 1[ 0, 1.] Затем производили забор крови аналогично описанному выше.
Методы исследования агрегации
Для исследования агрегации тромбоцитов мы использовали турбодиметрический метод, предложенный Г. Борном и Дж. О’ Брайеном 9[ , 10, 15.] Он основан на регистрации изменений светопропускания (оптической плотности) обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Это позволяет исследовать не только агрегацию, но и изменение формы тромбоцитов 1[ 2.] Наряду с преимуществами указанного оптического метода отмечен ряд его ограничений. Одним из основных недостатков этого метода является невысокая чувствительность, трудность регистрации образования микроагрегатов при действии низких концентраций индукторов агрегации 1[ 4, 16.]
В работе нами использовался новый метод исследования агрегации тромбоцитов, который был предложен в 1989 году З.А. Габбасовым и со-авторами [11]. Метод основан на анализе флуктуаций светопропуска- ния, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом кана-ле. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна сред-нему радиусу агрегатов и используется для исследования кинетики агре-гации. Метод отличается высокой чувствительностью, что делает его пригодным для исследования спонтанной агрегации, агрегации под дей-ствием низких концентраций индукторов [11].
Для регистрации агрегации тромбоцитов нами использовался двух-канальный лазерный анализатор, модель 230 LA научно-производствен-ной фирмы "Биола", сопряженный через интерфейс с IBM — АТ- совмес-тимым компьютером. Работа выполнялась по программе AGGR в среде Windows 3.1.
Регистрация и индукторы агрегации
Прибор имеет два независимых канала, в каждом из которых одновременно измеряются светопропускание и размер агрегатов. Температура и скорость перемешивания также поддерживаются независимо в каждом канале (термостатирование 370 С, перемешивание магнитной мешалки 800 об/мин).
Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 6 минут.
Агрегацию тромбоцитов исследовали в образце обогащенной тром-боцитами плазме (ОТП), стабилизированной 3,8 % раствором цитрата натрия. Для исследования агрегации кровяных пластинок концентрацию тромбоцитов в ОТП доводили до 200 тыс./мкл.
Индукторами агрегации служили АДФ фирмы "Sigma", адреналин, коллаген и ристомицин. Концентрация АДФ составляла 2,5 мkМ. В качестве растворителя АДФ использовали изотонический 0,85 % раствор хлорида натрия.
Во время измерения агрегации тромбоцитов на экране компьютера отображаются кривые среднего размера агрегата и светопропускания в реальном времени.
Параметры агрегатограмм
По кривой светопропускания (КСП) нами определялись следующие параметры агрегации тромбоцитов:
а) с т е п е н ь а г р е г а ц и и — max V- максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора агрегации, измеряется в процентах; б) с к о р о с т ь а г р е г а ц и и — maх S — максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в процентах в минуту; в) в р е м я н а ч а л а а г р е г а ц и и — T — измеряется в секундах; г) в р е м я н а ч а л а д е з а г р е г а ц и и — T- измеряется в секундах (при ее наличии).
По кривым среднего размера агрегатов (СРА) определялись: а) с т е п е н ь а г р е г а ц и и — max V- максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора агрегации, из-меряется в относительных единицах; б) с к о р о с т ь а г р е г а ц и и — max S — максимальный наклон кри-вой среднего размера, измеряется в относительных единицах в минуту; в) в р е м я н а ч а л а а г р е г а ц и и — T — измеряется в секундах; г) в р е м я н а ч а л а д е з а г р е г а ц и и — T- измеряется в секундах (при ее наличии).
Антиагрегационная активность сосудов
Антиагрегационную активность стенки сосудов определяли одновременно с исследованием функциональной активности тромбоцитов с помощью манжеточной пробы, осуществляемой на второй руке.
Забор крови, получение ОТП и БТП, определение параметров агре-гации тромбоцитов проводили также, как и при исследовании функцио-нальной активности тромбоцитов.
На основании определения агрегации тромбоцитов в плазме, полученной до манжеточной пробы, судили об агрегационной способности тромбоцитов больного. По результатам определения агрегации тромбо-цитов в плазме, полученной после проведения манжеточной пробы, су- дили об антиагрегационной активности сосудистой стенки, которая обусловлена поступлением в сосудистое русло при венозном застое про-стациклина из сосудистой стенки. Суммарную антиагрегационную актив-ность стенки сосудов выражали и н д е к с о м, который равен частному от деления показателя степени агрегации тромбоцитов до наложения манжеты на показатель степени их агрегации после наложения манжеты [1, 2].
У здоровых людей индекс антиагрегационной активности стенки сосудов равен 1,3 — 1,8. Уменьшение индекса указывает на снижение ан-тиагрегационной активности стенки сосудов и повышение риска разви-тия тромбоза [2].
Показатели степени и скорости агрегации, времени начала агрегации и начала дезагрегации с различными индукторами агрегации у боль-ных при поступлении и при выписке представлены в таблице 4.
Исходные различия и результаты анализа
Дисперсионный анализ установил статистическую неразличимость показателей Max V, max S, времени начала агрегации и дезагрегации, определенных при поступлении. Данный факт устанавливает случайность распределения пациентов (набор данных) по группам физиотерапевтического лечения. После проведенной медикаментозной терапии и курса физиотерапии было проведено изучение тех же показателей. Дис-персионный анализ показал существенное различие с достоверностью 99 % данных степени и скорости агрегации, времени начала агрегации и дезагрегации, определенных у больных при поступлении в отделение ре-абилитациии при выписке.
Из таблицы 4 видно, что наибольшие показатели степени агрегации тромбоцитов по кривой среднего радиуса агрегатов (СРА) зафиксированы с индуктором агрегации — ристомицином, чуть ниже показатели с АДФ, еще ниже цифры с адреналином и наименьшие с коллагеном. У больных отмечается значительное угнетение агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном. Эта закономерность зафиксирована во всех трех группах больных. Причем данная закономерность прослеживается и в группах здоровых мужчин того же возраста, но показатели степени и скорости агрегации с индукторами агрегации АДФ и ристомицином у больных, перенесших инфаркт миокарда, при поступлении повышены по сравнению с показателями в группе здоровых лиц.
Эти данные указывают на то, что у больных , перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, после стационарного лечения тромбогенный потенциал крови значительно повышен.
Во всех группах пациентов рассчитывался индекс антиагрегационной активности как по кривым среднего радиуса агрегатов, так и по кривым светопропускания с индукторами агрегации АДФ и ристомицином.
Сопоставление восстановительных методов
В ходе исследования было выявлено, что среди трех физиотерапевтических методов лечения у данных больных наиболее эффективным является нормобарическая гипокситерапия. Эффективность проводимого лечения оценивалась по данным суточного холтеровского мониторирования. По данным электрокардиограмм, в ответ на процедуру снижалась частота сердечных сокращений в 1 минуту с 70,1±1,5 до 62,3±1,0 (р<0,01), отмечалась нормализация или приближение смещенного сегмента S-T к изоэлектрической линии, уменьшение или переход отрицательного зубца T в положительный в 58 % случаев.
По данным клинических наблюдений, курс лечения приводил к урежению, а у большинства больных к прекращению болей в области сердца, уменьшению их интенсивности, улучшению самочувствия. Обращало на себя внимание снижение степени артериальной гипертензии у 75,8% больных. Антиаритмический эффект ванн проявлялся уменьшением количества одиночных и парных экстрасистол. Также уменьшалось число групповых и коротких эпизодов тахикардии.
При изучении функциональной активности тромбоцитов в первый день поступления больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда в отделении реабилитации, отмечены неодинаковые показатели степени и скорости агрегации кровяных пластинок в зависимости от индуктора агрегации. Так, наибольшие показатели получены при ристомицин -индуцированной агрегации, слегка снижены данные АДФ-индуцированной агрегации, еще ниже цифры адреналин-индуцированной агрегации и наименьшие показатели -коллаген-индуцированной агрегации. Данные АДФ и ристомицин -индуцированной агрегации статистически достоверно повышены (р<0,05) по сравнению с показателями контрольной группы В большей степени под влиянием прерывистой нормобарической гипокси-терапиии у больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, отмечена нормализация измененных при поступлении показателей функциональной активности тромбоцитов и улучшение показателей антиагрегационной активности стенки сосудов.
У данных больных улучшились показатели степени и скорости агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицин — индуцированной агрегацией, увеличилось время начала агрегации и сократилось время наступления дезагрегации тромбоцитарных агрегатов. Применение прерывистой нормобарической гипокситерапиии не приводило к нежелательным последствиям, способствовало более благоприятному клиническому течению болезни, повышению толерантности к физической нагрузке.
Сухие углекислые ванны и кислородотерапия
Под влиянием СУВ в меньшей степени, чем при нормобарической гипокситерапии, отмечено снижение степени и скорости агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицин — индуцированной агрегацией, уве-личение времени начала агрегации и сокращение времени наступле- ния дезагрегации тромбоцитарных агрегатов после проведения ман-жеточной пробы. Однако полного восстановления функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной активности сосудистой стенки не происходит.
После курса кислородотерапии не было выявлено изменений со стороны показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.
Таким образом, метод прерывистой нормобарической гипокситерапии является наиболее эффективным методом немедикаментозной терапии на этапе реабилитации больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда.
Данные исходной публикации
Полные таблицы, иллюстрации и формулировки авторов доступны в исходном PDF. Ссылки ниже открывают соответствующие страницы оригинала.
Исходные клинические характеристики — страница 3
Сопутствующие заболевания и обследование — страница 4
Гемостаз: начало таблицы — страница 7
Гемостаз: продолжение таблицы — страница 8
Технология и применение
Санаторный курс включает несколько восстановительных компонентов. Принцип дыхательных циклов объясняется в разделе технология IHT и IHHT. Сценарии для центров — на странице применение OXYTERRA.
Литература
Источники 1–7
1. Балуда В.П., Деянов И.И. Значение определения антитромбогенных свойств стенки сосудов в профилактике тромбозов // Кардиология, 1988. — № 5. — С. 103-105.
2. Балуда В.П., Лукоянова Т.И., Балуда М.В. Метод определения антиагрегационной активности стенки сосудов // Лаб. дело. — 1983. — № 6. — С. 17-19.
3. Довганюк А.П., Рау И.В. Использование гипоксической газовой смеси в лечении и реабилитации больных с неспицифическими заболеваниями легких // Вопросы курортол. — 1997. — №5. — С. 20-21.
4. Лямина Н.П, Пилявский Б.Г., Росляков А.С. Применение адаптации к периодической гипоксии у больных ишемической болезнью сердца. Всероссийский симпозиум и рабочее совещание "Современное состояние и перспективы реаби-литации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России", 22-23 мая, 1995, Москва, стр. 46.
5. Резапов Б.Р. Клиническая эффективность прерывистой нормобарической гипоксии у больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией./Интервальная гипоксическая тренировка (эффективность, механизмы действия): Сб. научн. Тр. // Киевский государственный институт физической культуры // Киев, 1992. — С. 73-76.
6. Сабданбеков Т.Д. Влияние экзогенной гипоксии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных неосложненным крупноочаговым инфарктом миокарда: Автореферат дис. канд. мед. наук. — Фрунзе, 1988. — 23 с.
7. Эренбург И.В. Влияние интервальной нормобарической гипоксии на физическую работоспособность и кислородный гомеостаз при ишемической болез-ни сердца. /Интервальная гипоксическая тренировка (эффективность, механиз- мы действия): Сб. научн. Тр./Киевский государственный институт физической культуры // Киев, 1992. — С. 93-95.
Источники 8–15
8. Чижов А.Я., Стрелков Р.Б., Потиевская В.И. и др. Нормобарическая гипокситерапия. М.: Изд-во РУДН, 1994. — 95 с.
9. Born G.V.R. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal // Nature. — 1962. — Vol. 194. — P. 927-929.
10. Born G.V.R. Quantitative investigation into the aggregation of blood platelets // J. Physiol. (Lond). — 1962. — P. 67-68.
11. Gabbasov Z.A., Popov E.G., Gavrilov I.Yu. and Posin E.Ya. Platelet aggregation: the use of optical density fluctuations to study microaggregate formation in platelet suspension // Thromb. Res. — 1989. — Vol. 54(3). — P. 215-223.
12. Latimer P., Born G.V.R., Michal F. Application of light-scattering theory to optical effects associated with morphology of blood platelets. // Arch. Biochem. Biophys. — 1977. — Vol. 180. — P. 151-159.
13. Lyamina N.P., Pilyavsky B.G. The interval hypoxic training for the treatment of cardiac rhythm disorders in patients with neurocirculatory dystonia. Hypoxia medical J. 1: 18 – 19. 1995.
14. Milton J.G., Frojmovic M.M. Antitrombin III after operation // J. Pharmacol. Meth. — 1983.- Vol. 9. — P. 101 — 115.
15. O”Brien J.R. Platelet aggregation. Part II. Some results of a new study // J. Clin. Pathol. — 1962. — Vol. 15. — P. 452 – 455
Источники 16
16. Thompson N.T., Scrutton M.C. and Wallis R.B. Particle volume changes associated with light transmittance changes in the platelet aggregometer: dependence upon aggregating agent and effectiveness of stimulus // Thromb. Res. — 1986. — Vol. 41. — P. 615 — 626.