Transitorische zerebrale ischämische Attacken (TIA) machen 13–15% aller akuten zerebrovaskulären Störungen aus (Vereschtschagin N.W. et al., 1997; Schalkewitsch W.B. et al., 1997).
Derzeit beruhen die pathogenetische Behandlung und Prävention von TIA auf Thrombozytenaggregationshemmern, gefäßregulierenden Präparaten und Nootropika. In den ersten Tagen nach einer Attacke werden auch weitere Neuroprotektiva wie Antihypoxantien und Antioxidantien eingesetzt (Vereschtschagin N.W. et al., 1997; Jewstignejew W.W. et al., 1998). Die Ergebnisse sind dennoch nicht zufriedenstellend: Das Schlaganfallrisiko ist im ersten Monat mit bis zu 8–10% und innerhalb der ersten drei Jahre mit einem Drittel der Patienten hoch (Vereschtschagin N.W. et al., 1997; Cillessen J.P. et al., 1993; Laloux P. et al., 1995). Trotz pathogenetischer Pharmakotherapie bleibt auch das Risiko erneuter TIA hoch: etwa 20% im ersten Monat und über 50% im ersten Jahr.
Ausgeprägte und anhaltende Störungen der Autoregulation der Hirndurchblutung und der ZNS-Funktion bestehen bis zu einem Monat oder länger. Die körpereigenen sanogenetischen Mechanismen des TIA-Patienten lassen sich durch medikamentöse Therapie nicht aktivieren.
Zur Behandlung und Prävention von TIA schlagen wir die intermittierende normobare Hypoxietherapie (INH) vor.
Indikationen
TIA im Karotis- und vertebrobasilären Stromgebiet bei arterieller Hypertonie und Atherosklerose der extra- und intrakraniellen Hirngefäße, 7–15 Tage nach Krankheitsbeginn.
Erforderliche Geräte
1. Eine Hohlfaser-Membran-Gastrennanlage Bio-Nova-204 der Firma Bio-Nova zur Erzeugung eines normobaren hypoxischen Gasgemischs mit einstellbarer Sauerstoffkonzentration.
2. Ein Pulsoximeter B-002 der Firma Bion zur Überwachung der Sauerstoffsättigung des arterialisierten Blutes (SaO₂).
3. Eine Stoppuhr zur Bestimmung der Herzfrequenz (HF).
4. Ein Manometer zur Blutdruckkontrolle.
5. Ein Ultraschall-Dopplergerät Intra-view der Firma Rimed Ltd. aus Israel.
Durchführung der Methode
Erste Phase
Vor dem INH-Kurs werden die Patienten nach dem üblichen Schema einschließlich neurologischer und internistischer Untersuchung untersucht, um Indikationen und Kontraindikationen festzustellen. Es erfolgen Elektrokardiografie, Thoraxdurchleuchtung und ein Blutbild; Frauen werden gynäkologisch untersucht. Liegen keine Kontraindikationen vor, wird vor Beginn bei allen Patienten ein Hypoxieverträglichkeitstest durchgeführt: 10 Minuten Einatmen des hypoxischen Gemischs. Zuvor wird erklärt, dass sauerstoffreduzierte Luft geatmet wird und der Patient bei unangenehmen Empfindungen die Maske ohne ärztliche Anweisung selbst abnehmen und Umgebungsluft atmen darf. Während des Tests wird mit einem Bion-Pulsoximeter B-002 kontinuierlich die Sauerstoffsättigung des arterialisierten Blutes (SaO₂) registriert; Herz- und Atemfrequenz werden bestimmt.
Der Blutdruck wird vor Beginn sowie in Minute 4 und 9 gemessen. Zeichen erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Sauerstoffmangel sind verstärktes Schwitzen; zunehmende Blässe von Haut und Schleimhäuten; ein Pulsanstieg um mehr als 30/min; Bradykardie unter 60/min; ein Blutdruckanstieg um mehr als 30 mmHg; sowie ausgeprägte Atemnot mit Zunahme der Atemfrequenz um mehr als 15/min.
Die Methode ist kontraindiziert, wenn diese Veränderungen innerhalb der ersten 60–90 Sekunden der hypoxischen Gemischatmung auftreten. Mit Ausnahme der Bradykardie können die Symptome jedoch auch eine emotionale Reaktion auf die Hypoxieprozedur sein und wenige Minuten nach Abnehmen der Maske von selbst verschwinden. Solche Reaktionen sind nicht als Kontraindikationen zu bewerten. Eine hypoxiebedingte Bradykardie unter 60/min ist gelegentlich als Ausdruck eines Sick-Sinus-Syndroms anzusehen.
Zweite Phase
7–15 Tage nach der TIA erfolgt ein Kurs mit 12–15 täglichen INH-Sitzungen zusätzlich zur pathogenetischen Pharmakotherapie. Diese umfasst den Thrombozytenaggregationshemmer Aspirin mit 125 mg/Tag, das Nootropikum Piracetam mit 1,2 g/Tag und gegebenenfalls gefäßregulierende Präparate wie Cavinton mit 15 mg/Tag oder Cinnarizin mit 75 mg/Tag. Bei entsprechender Indikation wird antihypertensiv behandelt.
Die hypoxische Gasatmung erfolgt zyklisch-fraktioniert: 5 Minuten Atmen eines Gemischs aus 10–12% Sauerstoff in Stickstoff bei normalem Atmosphärendruck, anschließend 5 Minuten Umgebungsluft mit 20,9% Sauerstoff; dies bildet einen Zyklus. Eine Sitzung umfasst sechs Hypoxiezyklen, insgesamt also 30 Minuten Hypoxieexposition. Das einstellbare normobare Gemisch wird mit der Hohlfaser-Membran-Gastrennanlage Bio-Nova-204 erzeugt. Während der INH wird SaO₂ mit dem Bion-Pulsoximeter B-002 überwacht; Herzfrequenz und Blutdruck werden aufgezeichnet.
Die erste INH-Sitzung erfolgt unter ärztlicher Aufsicht. Weitere Sitzungen werden vom mittleren medizinischen Personal überwacht.
Die Autoregulation der Hirndurchblutung ist einer der wichtigsten sanogenetischen Mechanismen bei ischämischen Hirnschäden. Zur objektiven Beurteilung der Hypoxieverträglichkeit, der Autoregulation und des Behandlungserfolgs empfehlen wir neben klinischen Untersuchungen die transkranielle Dopplersonografie (TCD). Die Autoregulation wird durch den Index der zerebrovaskulären Reaktivität (CVR) quantifiziert: die Differenz der linearen Blutflussgeschwindigkeit in der jeweiligen Hirnbasisarterie während eines Funktionstests, geteilt durch den Ruheausgangswert, in Prozent. Die Tests bewirken durch Tonusänderungen der Hirnarterien und/oder Arteriolen eine Vasodilatation oder Vasokonstriktion und erfassen neurogene, myogene und humorale Autoregulationsmechanismen (Jewstignejew W.W. et al., 1997; Yonas H. et al., 1998). Häufig wird ein 30-sekündiges Atemanhalten nach Ausatmung verwendet.
Es bildet die humorale Autoregulation ab: die Erweiterung von Hirnarterien und Arteriolen als Reaktion auf die Anreicherung endogenen CO₂ im Blut. Je nach betroffenem Stromgebiet erfolgt die TCD beidseits an den mittleren oder hinteren Hirnarterien. Sie wird vor Behandlung, nach der sechsten bis siebten INH-Sitzung und nach Kursende mit 12–15 Sitzungen durchgeführt.
Die vorgeschlagene INH-Behandlung zusätzlich zur Pharmakotherapie zeichnet sich durch eine recht hohe klinische Wirksamkeit aus. Bereits zur Kursmitte bessert sich das Befinden; Kopfschmerzen, Schwindel, Schwankgefühl und Gangunsicherheit nehmen ab oder verschwinden. Bei vielen Patienten normalisiert sich der Blutdruck.
Unsere Daten zeigen, dass bei der überwiegenden Mehrheit der TIA-Patienten unter INH zusätzlich zur pathogenetischen Pharmakotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und Nootropika neben einer deutlichen Zustandsbesserung ein stetiger Anstieg des CVR-Index auftritt (Tabelle 1).
Tabelle 1. CVR-Index bei 30 Sekunden Atemanhalten
| Behandlung | Patienten | Ausgangswert, % | Kursmitte, % | Kursende, % |
|---|---|---|---|---|
| Pharmakotherapie | 10 | 9,3 ± 2,88 | 12,2 ± 2,57 | 14,7 ± 4,95 |
| INH zusätzlich zur Pharmakotherapie | 16 | 9,1 ± 3,23 | 15,8 ± 3,68 | 21,1 ± 3,91* |
* Signifikanter Unterschied zum Ausgangswert, p < 0,05.
Wie die Tabelle zeigt, verändert sich der CVR-Index nach alleiniger medikamentöser Behandlung nicht signifikant; bei INH zusätzlich zur Pharmakotherapie steigt er dagegen auf mehr als das Doppelte.
Der Vergleich des CVR-Index zur Kursmitte nach 5–7 Sitzungen und nach Abschluss bei Patienten mit INH plus Pharmakotherapie ergab: Unter dem therapeutischen Hypoxieeinfluss steigt die Reaktivität bis zum Kursende auf mehr als das Doppelte des Ausgangswertes und um ein Viertel gegenüber dem Zwischenwert. Dies begründet die Notwendigkeit von 12–15 INH-Sitzungen für eine vollständige Therapie und Rehabilitation nach TIA.
TIA sind besondere paroxysmale und kurz dauernde Zustände, bei denen die klinischen Zeichen manchmal bereits vor Therapiebeginn verschwinden. Pathogenetische Behandlung und Prävention sind deshalb gemeinsam zu betrachten; als wichtigstes positives Ergebnis ist offenbar das Ausbleiben erneuter ischämischer Episoden anzusehen. Tabelle 2 zeigt die katamnestischen Daten zu erneuten TIA im ersten Monat bei Patienten mit INH plus Pharmakotherapie und bei Patienten mit alleiniger pathogenetischer Medikation.
In der Gruppe mit alleiniger Pharmakotherapie traten im ersten Monat fünf erneute TIA auf; in der Gruppe mit zusätzlicher INH dagegen keine. Diese Ergebnisse erlauben es, INH als wirksame pathogenetische Methode zur Prävention wiederholter TIA vorzuschlagen.
Tabelle 2. Erneute TIA im ersten Monat
| Behandlung | Patienten | Erneute TIA |
|---|---|---|
| Pharmakotherapie | 10 | 5 |
| INH zusätzlich zur Pharmakotherapie | 16 | 0 |
Einschließlich der Behandlungszeit.
Die vorgeschlagene INH-Behandlung war nicht nur klinisch wirksam, sondern auch gut verträglich. Während des Kurses traten bei den von uns beobachteten Patienten keine Nebenwirkungen auf (siehe Anhang).
Nach Literaturdaten umfasst die günstige Wirkung der INH eine Zunahme der Erythrozytenzahl und damit des Hämoglobingehalts, veränderte Sauerstofftransporteigenschaften des Hämoglobins, eine effizientere Atemfunktion des Blutes, erhöhte Lungenventilation und verbesserte Lungenatmung. Dies zeigt sich in einem höheren Anteil der alveolären Ventilation am Atemminutenvolumen und einem verstärkten Sauerstoffdiffusionsstrom von den Alveolen ins Blut (Meerson F.S., 1993; Agadschanjan N.A. et al., 1997). Die Blutversorgung nimmt zu. Die Bedingungen für die Hirnmikrozirkulation verbessern sich durch Erweiterung des mikrovaskulären Betts, ebenso jene in Herz, Leber und Reproduktionsorganen. Die Sauerstoffdiffusion in Gewebe mit aktiviertem Stoffwechsel wird wesentlich verbessert. Die aussagekräftigsten Zeichen erfolgreicher Hypoxieadaptation sind höhere geistige und körperliche Leistungsfähigkeit, gesteigerte Grenzbelastung und Arbeitsmenge bei hoher Intensität, erhöhte maximale Sauerstoffaufnahme sowie geringere funktionelle Kosten der Belastung.
Ein Verfahren zur TIA-Prävention im vertebrobasilären Stromgebiet mittels hypobarer Hypoxietherapie in einer Druckkammer ist bekannt (Schalkewitsch W.B., 1988). INH besitzt jedoch mehrere Vorteile gegenüber diesem Verfahren (Meerson F.S., 1993; Agadschanjan N.A. et al., 1997):
1. INH ermöglicht, ungünstige Reaktionen auf die Hypoxieadaptation vollständig zu vermeiden oder die schädigenden Hypoxieeffekte deutlich zu verringern.
2. Bei erhaltenem Trainingseffekt der Hypoxieadaptation ist die gesamte Hypoxiezeit je Sitzung bei INH halb so lang wie bei hypobarer Therapie: 30 gegenüber 60 Minuten.
3. INH hat einen ausgeprägten Trainingseffekt auf die Autoregulation der Hirndurchblutung, den Sauerstofftransport durch Hämoglobin, die Atemfunktion des Blutes und die Lungenatmung.
4. INH ist für die praktische Versorgung leichter zugänglich als hypobare Kammertherapie. Mit Inhalationsnarkosegeräten ist ihr Einsatz sogar in zentralen Kreiskrankenhäusern möglich.
5. INH vermeidet verschiedene Nachteile der hypobaren Kammertherapie: ungünstige Wirkungen der verdünnten Atmosphäre, mögliche Barotraumata, Barorezeptorerregung, Klaustrophobie und weitere.
Somit kann INH zusätzlich zur Pharmakotherapie für eine breite Anwendung in der neurologischen Klinik zur Behandlung und Prävention von TIA empfohlen werden.
Mögliche Komplikationen und deren Behandlung
Zu möglichen Komplikationen der INH-Behandlung bei TIA zählen klinische Zeichen eines Sauerstoffmangels. Zur Verträglichkeitsbeurteilung wird bei allen Patienten vor INH ein Hypoxietest mit 10-minütigem Einatmen des hypoxischen Gemischs durchgeführt.
Die vorgeschlagene INH-Behandlung ist gut verträglich. Bei den von uns beobachteten Patienten traten während des Kurses keine Nebenwirkungen auf.
Der Stange-Test kann zur Wahl des optimalen Atemschemas entsprechend den individuellen kompensatorischen und adaptiven Möglichkeiten dienen. Das zeitlich gemessene Atemanhalten nach Einatmung ist ein einfacher und ausreichend informativer Indikator der Kompensationsfähigkeit. Bei Atemanhaltezeiten bis 10 Sekunden sollte die ununterbrochene hypoxische Gemischatmung, also ein Zyklus, auf 2 Minuten begrenzt werden. Bei 10–20 Sekunden wird der Zyklus auf 3 Minuten verlängert, bei 20–30 Sekunden auf 4 Minuten und bei über 30 Sekunden auf 5 Minuten. Der Test erfolgt vor INH und unmittelbar nach Kursende. Eine Verlängerung der maximalen Atemanhaltezeit zeigt einen positiven Effekt. Zur Verlaufsbeurteilung empfehlen wir auch eine Messung zur Kursmitte.
Bei Patienten mit kardiovaskulärer Pathologie ist während des Hypoxietests eine EKG-Aufzeichnung als Kontrolle zur objektiven Verträglichkeitsbeurteilung zweckmäßig.
Kontraindikationen
1. Akute Infektionskrankheiten und chronisch-entzündliche Prozesse im Exazerbationsstadium.
2. Akute nichtinfektiöse Erkrankungen in der Akutphase, darunter Myokardinfarkt, Spontanpneumothorax, Status asthmaticus, hypertensive Krise und weitere.
3. Thromboembolie im Stromgebiet der Pulmonalarterienäste.
4. Intensivpflichtige Zustände wie Schock, Koma und Kohlenmonoxidvergiftung.
5. Chronische Erkrankungen mit Dekompensation, darunter chronische Niereninsuffizienz mit Hämodialysepflicht.
6. Arterielle Hypertonie Grad III und instabile Angina pectoris.
7. Angeborene Anomalien des Herzens und der großen Gefäße.
8. Erworbene Herzfehler sowie Erkrankungen des Myokards und Perikards im Dekompensationsstadium.
9. Individuelle Unverträglichkeit von Sauerstoffmangel.
Anhang: klinische Beispiele
Beispiel 1. Die 48-jährige Patientin S. wurde am 26.01.2001 in die medizinische Rehabilitationsabteilung des regionalen klinischen Krankenhauses Witebsk aufgenommen, Krankenakte Nr. 1249. Sie berichtete über etwa 30 Minuten dauernde Anfälle mit Schwindel, Schwanken, Taubheitsgefühl der rechten Gesichtshälfte, Doppelbildern und einem Schleier vor den Augen. Seit 5–6 Jahren waren 8–10 solche Anfälle aufgetreten, zuletzt am 18.01.2001. Vom 18. bis 25.01.2001 wurde sie in der neurologischen Abteilung des städtischen Krankenhauses Polozk behandelt. Trotz Thrombozytenaggregationshemmern, Neuroprotektiva und gefäßregulierenden Mitteln bestanden gelegentliche Kopfschmerzen, Schwindel und Blutdruckschwankungen fort; eine Hypertonie bestand seit 8–9 Jahren. Es fanden sich keine fokal-neurologischen Zeichen.
Der Blutdruck betrug 160–170/90–100 mmHg. Blutbild, Urin und Blutchemie waren unauffällig. Das EKG zeigte eine linksventrikuläre Hypertrophie. Die Dopplersonografie extra- und intrakranieller Hirngefäße ergab keine hämodynamisch bedeutsamen Veränderungen; der Fluss war symmetrisch. Diagnose: TIA im vertebrobasilären Stromgebiet am 18.01.2001 bei arterieller Hypertonie. Entsprechend dem betroffenen Gebiet erfolgte eine beidseitige TCD der hinteren Hirnarterien. Der CVR-Index bei 30 Sekunden Atemanhalten betrug vor Behandlung rechts 7,6% und links 6,1%. Sie erhielt 14 INH-Sitzungen zusätzlich zur pathogenetischen Basismedikation einschließlich antihypertensiver Therapie. Zur Kursmitte betrug der CVR-Index rechts und links 10,5% bzw. 9,3%, nach Abschluss 17,9% bzw. 19,3%. Nach zwei Sitzungen besserte sich das Befinden, nach fünf normalisierte sich der Blutdruck auf 130–140/80–90 mmHg.
Erneute TIA traten während der Behandlung nicht auf. Die Entlassung erfolgte am 16.02.2001 in zufriedenstellendem Zustand ohne Beschwerden.
Beispiel 2. Der 47-jährige Patient G. wurde am 05.02.2001 in dieselbe Rehabilitationsabteilung aufgenommen, Krankenakte Nr. 1608. Er klagte über vorwiegend okzipitale Kopfschmerzen, Geräusche im Kopf, Schmerzen in der Herzgegend und zeitweise erhöhten Blutdruck. Bei einem Blutdruckanstieg mit Kopfschmerz waren Schwäche und Taubheit der rechten Extremitäten für 30–40 Minuten aufgetreten. Vom 26.01. bis 04.02.2001 wurde er in der neurologischen Abteilung des zentralen Kreiskrankenhauses Postawy behandelt. Seit etwa 20 Jahren bestand eine Hypertonie mit dauerhafter antihypertensiver Medikation. Neurologisch zeigte sich eine leichte Unsicherheit im Romberg-Versuch bei zufriedenstellenden Koordinationsproben. Blutbild, Urin und Blutchemie waren unauffällig. Das EKG zeigte linksventrikuläre Hypertrophie und eine Drehung des Herzens um die Längsachse im Uhrzeigersinn; die Fundoskopie ergab verengte Netzhautarterien.
Dopplersonografisch bestand eine Asymmetrie der linearen Flussgeschwindigkeit in den mittleren Hirnarterien mit linksseitiger Verminderung um 25–30%. Diagnose: TIA im linken Karotisstromgebiet am 26.01.2001 bei arterieller Hypertonie und zerebraler Atherosklerose. Entsprechend dem Stromgebiet erfolgte eine beidseitige TCD der mittleren Hirnarterien. Der CVR-Index bei 30 Sekunden Atemanhalten betrug vor Behandlung rechts 10% und links 7%. Er erhielt 15 INH-Sitzungen zusätzlich zur pathogenetischen Basismedikation einschließlich antihypertensiver Therapie. Zur Kursmitte betrugen die im Original als rechte und linke hintere Hirnarterien bezeichneten CVR-Werte 28,3% und 13,4%, nach Abschluss 32,9% und 18,6%. Die Kopfschmerzen verschwanden bis zur Kursmitte, der Blutdruck normalisierte sich bis zum Ende.
Erneute TIA traten nicht auf. Er wurde am 26.02.2001 in zufriedenstellendem Zustand mit gelegentlichen Geräuschen im Kopf entlassen.
Die Beispiele verdeutlichen die hohe klinische Wirksamkeit der vorgeschlagenen Behandlung und Prävention von TIA, ihre günstige Wirkung auf die Autoregulation der Hirndurchblutung und das Ausbleiben von Nebenwirkungen.
Literatur
Vollständige Haupttextübersetzung von: Н.Н. Белявский, В.И. Кузнецов, С.А. Лихачев. Способ лечения и профилактики транзиторных церебральных ишемических атак с помощью интервальной нормобарической гипокситерапии. Инструкция по применению № 6–0102, 9 апреля 2002 г. Витебский государственный медицинский университет. 14 с.
Weiterführende Inhalte
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