Гипоксия после коронарного шунтирования рассматривается как часть программы с низкоинтенсивными тренировками на тредмиле. В статье разобраны схема реабилитации и оценка функциональных показателей.
Примечание редакции. Комбинированная программа, не исследование изолированной пассивной IHHT или аппарата OXYTERRA. В предоставленном оригинале методы описывают 44 участника, таблицы — n = 84; в разных разделах упоминаются инфаркт миокарда и шунтирование. Эти расхождения нельзя исправлять догадками. Вклад гипоксии отдельно от физической реабилитации не установлен. Ниже размещена редакционная текстовая версия русскоязычной статьи. Большие таблицы и графики сохранены в исходном PDF; на странице приведены краткие результаты и ссылки на нужные страницы оригинала. Это научный материал, не инструкция по лечению.
Кратко о публикации
- Раздел методов описывает 44 пациента: 10 женщин 50–73 лет и 34 мужчины 40–71 года.
- Программа сочетала гипоксические процедуры и ежедневную нагрузку на тредмиле.
- Изучались показатели кровообращения, адаптационные индексы и качество жизни SF-36.
- В подписях таблиц указано n = 84, что расходится с числом 44 в методах; это расхождение сохранено и отмечено.
Гипоксия после коронарного шунтирования: программа исследования
Введение
Разработка эффективных методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — приоритетная задача здравоохранения. Эти болезни занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и временной нетрудоспособности молодых трудоспособных людей. Важно отметить, что возможные осложнения ССЗ могут приводить к инвалидизации пациентов и требовать проведения комплекса мероприятий по медицинской и медико-психологической реабилитации за счет государственного бюджета, средств ведомственных и региональных учреждений здравоохранения [1-10]. В литературе описано положительное влияние кардиореабилитационных программ на показатели гемостаза и процесс атерогенеза, психологическое состояние больных и контроль модифицируемых факторов риска, что приводит к снижению частоты госпитализаций и развития сердечно-сосудистых осложнений [11].
Реабилитационный комплекс, состоящий из усовершенствованных (интервальных) циклических кардиотренировок и факторов, восстанавливающих метаболизм ишемизированного миокарда больных ССЗ, позволяет повысить эффективность кардиореабилитационных мероприятий за счет улучшения метаболических процессов в организме [12].
Гипоксическая стимуляция в реабилитации
В течение последних лет получил достаточно широкое распространение метод прерывистой нормобарической гипоксической стимуляции, который применяется в стационарных лечебно-профилактических и реабилитационных учреждениях как один из перспективных методов лечения и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По результатам экспериментальных исследований установлено, что метод путем дыхания газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода обеспечивает развитие в организме гипоксии, дозированной по глубине и времени. В свою очередь, это обеспечивает увеличение резервных возможностей и физической работоспособности за счёт улучшения микроциркуляции, процессов обмена и нормализации гомеостаза [13,14].
Адаптационный эффект гипоксического воздействия изучался также у людей старшего возраста с хронической ишемией и гипоксией. Показано, в результате эффекта гипоксического воздействия значительно возрастало количество коллатеральных сосудов в миокарде, что способствовало оптимизации работы сердечно-сосудистой системы [15-19]. Достаточно часто используют метод гипоксической стимуляции в профессиональном спорте в разных странах мира в виде тренировок в горной местности и применения азотных палаток. Выявлено, что лучший спортивный результат показывали спортсмены, которые тренировались с помощью гипоксической стимуляции, где сохранялся принцип дозированной нагрузки.
Объясняется это тем, что при использовании метода гипоксической тренировки дозированно увеличивается интенсивность кровообращения, активизируется выработка гемоглобина и эритропоэтина, что позволяет в течение короткого времени обеспечить достаточный функциональный резерв и получить прирост выносливости и работоспособности [20-23].
Сочетание с физическими тренировками
Другим традиционным методом кардиореабилитации является использование различных программ физических тренировок, которые позволяют пациенту восстановить физический потенциал, вернуться к обычной трудовой, бытовой и социальной деятельности. Положительное влияние физической реабилитации обусловлено оптимизацией физиологических и психологических функций организма: повышением тонуса парасимпатической нервной системы, активизацией вариабельности сердечного ритма, снижением уровня личностной тревоги, депрессивных расстройств, повышением стрессоустойчивости и социальной интеграции.
В большинстве литературных источников описываются комбинированные методы кардиореабилитации, при которых метод прерывистой нормобарической гипокситерапии используется с другими физическими методами воздействия: физиолечение, рефлексотерапия, массаж. Однако в доступной литературе не удалось найти материалов по обоснованию комплексных программ кардиореабилитации, предусматривающих сочетанное применение метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в комбинации с физическими тренировками у пациентов, которые перенесли коронарное шунтирование. Поэтому авторы решили обосновать и апробировать сочетание прерывистой нормобарической гипокситерапии с физическими тренировками после коронарного шунтирования. Это стало основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование и разработка технологии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной физической тренировки на тредмиле для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и оценка рисков развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при использовании этого метода.
Авторы ставили две основные задачи. Первая — изучить влияние низкоинтенсивной тренировки на тредмиле в условиях прерывистой нормобарической гипоксии после инфаркта миокарда. Оценивали сердечно-сосудистые показатели и психофизиологический статус. Вторая задача — разработать соответствующую технологию кардиореабилитации после инфаркта и коронарного шунтирования.
Материал и методы
В исследовании использовали авторский метод «Нормоборическая гипоксическая низкоинтенсивная тренировка». Метод осуществляли с использованием гипокси-ческих газовых смесей. Смесь газа содержала сниженное количество кислорода и азота. Смесь подавалась для дыхания через кислородную маску. Продолжительность сеанса была от 20 до 30 минут в соответствии с методическими рекомендациями «Интервальная гипоксическая тренировка» (1992), утверждёнными на Международном рабочем совещании в области гипоксии (1992).
Прерывистую нормобарическую гипокситерапию сочетали с низкоинтенсивными занятиями на тредмиле «ReaTerra». Он позволяет проводить эргометрические тесты и разгружать вес страховочными ремнями. Индивидуальную нагрузку программируют с учетом подготовленности, возраста и пола пациента. Реабилитационная беговая дорожка представляет собой конструкцию с подвижным полотном для бега. Предусмотрена возможность изменять скорость, направление движения, угол подъема конструкции. Дорожка имеет биологическую обратную связь по частоте сердечных сокращений.
Пульс измеряется при помощи нагрудного датчика ЧСС, поддерживающего беспроводную передачу данных [23]. Авторы подчеркивают, что аппарат входит в стандарт оснащения отделений и центров медицинской реабилитации, определенный в приказе Минздрава России №1705н от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации», (Приказ №1705н: Приложение №3 (п.19), Приложение №9 (п.28), Приложение №12 (п.39), Приложение №15 (п.18), Приложение №21 (п.19).
Участники и схема реабилитации
Исследование провели в 2019–2020 годах на базе Тамбовской областной клинической больницы им. В.Д. Бабенко и лаборатории немедикаментозной оптимизации человека ТГУ им. Г.Р. Державина. В методы включены 44 пациента с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования: 10 женщин 50–73 лет и 34 мужчины 40–71 года. Критерии исключения из исследования: пациенты с аневризмой левого желудочка; нарушением ритма сердца; с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Гипокситерапия включала 8 циклов за 30-минутный сеанс; курс составлял 10-15 сеансов. Занятия на дорожке интенсивностью 2 МЕТ проводили ежедневно с четвертых суток после операции до выписки.
Оценка кровообращения и качества жизни
У всех обследуемых было изучено функциональное состояние организма по показателям сердечно-сосудистой системы. Применялся метод компьютерной осциллометрии. Использовали программно-аппаратный комплекс осциллометрического анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления АПКО-8- РИЦ. Оценивались параметры ССС: артериальное давление (Ад), диастолическое артериальное давление (дАд), систолическое артериальное давление (САд), среднее артериальное давление (СрАд), пульсовое давление (Пд), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем крови (УОК), сердечный индекс (СИ). Дополнительно рассчитывали индексы Робинсона и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, коэффициент выносливости и вегетативный индекс Кердо.
Эти показатели использовали для оценки функциональных резервов.
После завершения программы кардиореабилитации исследуемые заполняли опросник SF – 36 «Health Status Survey». Данный опросник используется для определения качества жизни и даёт информацию об общем уровне удовлетворённости сторонами жизни, на который влияет состояние здоровья. Опросник включает 36 вопросов. Вопросы разбиты на восемь различных шкал, которые характеризуют два показателя: физический и психический компонент здоровья. Шкалы опросника: 1. физическое функционирование, 2. ролевая деятельность, 3. телесная боль, 4. общее здоровье, 5. жизнеспособность, 6. социальное функционирование, 7. эмоциональное состояние, 8. психическое здоровье.
Шкалы объединяют в физический и психический компоненты здоровья.
Статистическую обработку материалов проводили с использованием общепринятых методик из программного пакета «Statistica 10.0».
Результаты
В результате выполненных исследований установлено, что сочетанное действие прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле способствует повышению неспецифической реактивности, активации процессов адаптации, повышению физической и психоэмоциональной устойчивости и является оптимизирующим для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Результаты исследования представлены в таблицах 1, 2 и рисунке 1.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение авторской методики «Прерывистой нормобарической гипокситерапии» оказывает активирующее влияние на сердечно-сосудистую систему пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Это проявляется увеличением функциональных резервных возможностей пациента, нормализацией уровня артериального давления и ритма сердечных сокращений после выполнения заданной физической нагрузки на тредмиле «ReaTerra» с возможностью эргометрического тестирования.
По данным литературы известно, что кратковременная гипоксия представляет собой особый вид физиологической нагрузки, оказывающей целенаправленное действие тренирующего характера. При данной нагрузке развивается кратковременная функциональная гипоксия тканей, которая вызывает стимулирование развития адаптационных процессов. Под влиянием умеренной гипоксии происходит возбуждение клеток головного мозга, увеличивается количество эритроцитов в крови, содержание кислорода и активизируется кровообращение, в том числе и на уровне микроциркуляторного русла. Необходимым условием эффективности применения данного метода является постепенное увеличение нагрузки с целью дозирования гипоксических тренировок.
При таком методическом подходе обеспечиваются условия для плавной адаптации организма к новым условиям и повышения индивидуальной устойчивости к гипоксии и другим стресс-факторам.
Адаптационные индексы
Полученные данные об увеличении индекса вегетативного равновесия Кердо после гипоксической тренировки свидетельствуют о сдвиге вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, что подтверждает феномен мобилизации функциональных резервов организма. Показатели индекса Робинсона, зарегистрированные после тренировки, показали положительную динамику и свидетельствовали об экономичной и эффективной сократительной функции миокарда, характеризовали оптимальную работу системы кровообращения и функциональные резервные возможности организма. Авторы отмечают, что показатель коэффициента выносливости после тренировки соответствовал стандартным физиологическим значениям и определял удовлетворительный уровень выносливости сердечно-сосудистой системы.
Свидетельством удовлетворительной адаптации пациентов к тренировочному процессу в процессе использования методики служит адаптационный потенциал системы кровообращения пациентов после тренировки, который находился в пределах значения физиологической нормы и оценивал деятельность сердца как экономичная и эффективная.
Качество жизни и пределы интерпретации
Качество жизни оценивали по физическому, психологическому, эмоциональному и социальному статусу. После курса физический и психологический компоненты здоровья были выше исходных. Наиболее выраженное различие компонентов наблюдалось по шкале социального функционирования (34,1%), гораздо меньше были изменения по шкале ролевого функционирования (15,8%), которое может быть связано с физическим состоянием пациентов.
По опроснику SF-36 авторы выявили улучшение качества жизни. Они трактуют его как признак высокой клинической эффективности реабилитации и предполагают возможность увеличения продолжительности жизни после шунтирования. Продолжительность жизни непосредственно в этой работе не оценивали. Авторы выделяют результат раннего этапа после коронарного шунтирования. При сочетании прерывистой нормобарической гипокситерапии с низкоинтенсивными занятиями на тредмиле они не наблюдали увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений. Значительного повышения АД и ЧСС относительно исходного покоя также не было.
Заключение
В результате проведенных исследований научно обоснован, впервые апробирован и адаптирован метод проведения кардиореабилитации с использованием прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле. Получены и уточнены ранее неизвестные данные о влиянии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле на психологический статус и основные функциональные системы организма пациентов, перенесших инфаркт миокарда и коронарное шунтирование. Установлено увеличение резервных возможностей организма, активирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и доказана высокая эффективность предложенного метода кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Полученные материалы свидетельствуют о практической значимости метода кардиореабилитации с использованием прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле, положительно влияющего на состояние физиологических систем и функциональных возможностей пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать метод в качестве восстановительного и корригирующего средства для медицинской реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также позволяют его использовать в качестве нового способа оздоровительно-профилактического воздействия в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных организаций.
Таблицы и иллюстрации оригинала
Краткие результаты приведены в начале страницы. Полные наборы показателей, исследовательские протоколы и графики доступны в исходном PDF.
Кровообращение и адаптационные индексы: таблицы 1–2
Показатели качества жизни SF-36: рисунок 1
Читайте также
- Гипоксическое кондиционирование в кардиореабилитации
- IHHT в реабилитации пожилых пациентов после инфаркта
Литература
Источники 1–7
1. воскобойникова И.П. Реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях поликлиники. Справочник врача общей практики. 2017; (2): 18- 28.
2. Аронов д.М. Комплексная программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях поликлинического кардиореабилитационного отделения: клинические эффекты третьего этапа реабилитации. Кардиология. 2017; (3): 10-19.
3. Hartley A., Marshall D.C., Salciccioli J.D., Sikkel M.B., Maruthappu M., Shalhoub J. Trends in mortality from ischemic heart disease and cerebrovascular disease in Europe: 1980 to 2009. Circulation. 2016; 133(20): 1916-1926.
4. Conraads V.M., Deaton C., Piotrowicz E., Santaularia N., Tierney S., Piepoli M.F., Pieske B., Schmid J.P., Dickstein K., Ponikowski P.P., Jaarsma T. Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible solutions: a position statement of the Study Group on Exercise Training in Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2012; 14(5): 451-458. https://doi.org/10.1093/ eurjhf/hfs048
5. Townsend N., Wilson L., Bhatnagar P., Wickramasinghe K., Rayner M, Nichols M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. European Journal of Heart Failure. 2016; 37(42): 3232-3245.
6. Лидерман Е.М. Применение системы стратегических показателей в организации медикореабилитационных центров регионального уровня (теоретико-методологический анализ). Менеджер здравоохранения. 2017; (3): 9-16.
7. Лямина Н.П., Наливаева А.в. Обоснованные подходы в повышении эффективности реабилитационно-профилактических программ у пациентов после инфаркта миокарда с низкой физической активностью. Кардиология. 2017; (1): 86- 89.
Источники 8–14
8. Иванова Г.Е., Мельникова Е.в., Шмонин А.А., вербицкая Е.в., Аронов д.М., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Бубнова М.Г., Буйлова Т.в., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Нестерин К.в., Никифоров в.в., Прокопенко С.в., Сарана А.М., Стаховская Л.в., Суворов А.Ю., хасанова д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., яшков А.в. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»: предварительные результаты реализации на первом и втором этапах медицинской реабилитации. вестник восстановительной медицины. 2017; 2(78): 10-15.
9. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.в., Иванова Г.Е. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях МКФ и реабилитационный план. вестник восстановительной медицины. 2017; 2(78): 16-22.
10. Щегольков А.М., Овчинников Ю.в., Анучкин А.А., Горнов С.в. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с учетом их адаптационного потенциала. вестник восстановительной медицины. 2018; 5(87): 8-15.
11. Мишина И.Е., Сарана А.М., Михайловская Т.в., Иванова Г.Е. Принципы назначения аэробных физических тренировок при проведении амбулаторной кардиореабилитации. вестник восстановительной медицины. 2020; 97(3): 83-95. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-97-3-83-95
12. Князева Т.А., Никифорова Т.И., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Чукина И.М. Повышение эффективности кардиореабилитации включением методов метаболической адаптации к ишемии миокарда. вестник восстановительной медицины. 2019; (3): 34-39.
13. дубовик Т.А., Рачок Л.в. влияние гипокситерапии на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Евразийский кардиологический журнал. 2017; (3): 32 с.
14. Карамова И.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с применением управляемой нормобарической гипокситерапии. CardioСоматика. 2017; 8(1): 40-41.
Источники 15–22
15. Heslop-Marshall K., Baker C., Carrick-Sen D. et al. Randomised controlled trial of cognitive behavioural therapy in COPD. European Respiratory Journal Open Research. 2018; (4): 00094-2018. https://doi.org/10.1183/23120541.00094-2018
16. Hill K., Dolmage T. E., Woon L., Coutts D., Goldstein R., Brooks D. Comparing peak and submaximal cardiorespiratory responses during field walking tests with incremental cycle ergometry in COPD. Respirology. 2012; (17): 278-284. https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2011.02089.x
17. Лебедева О.д. Применение новых диагностических и лечебных немедикаментозных технологий в реабилитации больных распространенными неинфекционными заболеваниями. Физиотерапевт. 2017; (1): 10-16.
18. Куимов А.д., Москаленко И.в. Кардиореабилитация: новый взгляд на старые проблемы. Сибирское медицинское обозрение. Красноярск. 2014;
19. Verwijmeren L., Noordzij P.G., Daeter E.J. et al. Preoperative determinants of quality of life a year after coronary artery bypass grafting: a historical cohort study. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2018; V.13(1): 118 p.
20. Thomas R.J., Balady G., Banka G. et al. 2018 ACC/AHA clinical performance and quality measures for cardiac rehabilitation. Journal of the American College of Cardiology. 2018; V.71(16): 1814-1837.
21. Maddison R., Rawstorn J.C., Stewart R.A.H. et al. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart. 2019; V.105(2): 122-129.
22. Ritchey M.D., Maresh S., McNeely J. et al. Tracking cardiac rehabilitation participation and completion among medicare beneficiaries to inform the efforts of a national initiative. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2020; V.13(1): e005902.
Источники 23
23. Невзорова Е.в., Бреев Ю.С., Лутцев А.Б., Македонская М.в. Разработка технологии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Медицина и физическая культура: наука и практика. 2019; 1(3): 7-15.
Технология и практика
Как устроена аппаратная процедура? Подробнее о режимах IHHT и биологической обратной связи.
О IHHT в клинической практике и восстановлении рассказывает раздел «Применение».