Вступ
Дитячі хвороби дихання мають значне медико-соціальне значення через частоту, складність диференційної діагностики, рецидиви, хронізацію й економічні збитки. У вітчизняній педіатрії дітей із повторними респіраторними хворобами часто об’єднують у групу тих, хто часто й тривало хворіє: 15–65% дитячого населення [1].
Часті інфекції знижують імунну резистентність, зривають компенсаторно-адаптаційні механізми, порушують функції дихання, ШКТ і вегетативної нервової системи, сприяють ранній хронічній патології. Рецидиви, хронізація й недостатність традиційного лікування пов’язані з морфофункціональною імунною недостатністю, яка не забезпечує адаптації [2]. Раціональне збалансоване харчування відповідно до кількісних і якісних фізіологічних потреб впливає на здоров’я та імунореактивність [3]. Напружений обмін і незрілі органи зумовлюють чутливість до дефіциту макро- й мікронутрієнтів, фонові стани, імунну неспроможність і хронічні хвороби. Брак нутрієнтів, вітамінів і мінералів затримує фізичний та психічний розвиток. Дослідження обґрунтовують спеціалізоване харчування в комплексній реабілітації [9–13].
Мета — удосконалити комплексну реабілітацію дітей із рецидивною респіраторною патологією з урахуванням харчового статусу, здоров’я та клініко-імунологічних показників.
Матеріал і методи
У дитячому санаторії «Дуслик» Уфи обстежили 182 дітей: основна група — 101 із рецидивною респіраторною патологією, контроль — 81 здорова дитина для оздоровлення.
Критерії включення: 5–9 років, рецидивна респіраторна патологія з частими епізодами в анамнезі, без гострих, спадкових/генетичних, вроджених дихальних хвороб і загострення хронічних травних хвороб, письмова добровільна згода батьків.
Виключали гострі респіраторні хвороби, гострі алергічні реакції, спадкові/генетичні дихальні хвороби, вроджені вади, загострення хронічної травної патології, первинні імунодефіцити, відсутність письмової згоди батьків.
Критерії ефективності продукту: переносимість, суб’єктивне ставлення, апетит, алергія, ШКТ-розлади, анкетні оцінки переносимості й ефекту, антропометрія, соматометрія, біоімпеданс, біохімічні та імунологічні дослідження на початку й наприкінці. Розподіл дітей — таблиця 1.
Оцінювали здоров’я, особливості й динаміку фізичного розвитку обох груп. Уніфіковану антропометрію розподіляли за центильними таблицями М.В. Чичка 1990 року відповідно до віку й статі. Гармонійність оцінювали загальноприйнятими методами Г.Н. Сердюковської 1989 року.
Харчові порушення оцінювали стандартною антропометрією: зріст ростоміром «Діакомс», масу електронними вагами «Масса-К», Росія.
Діагностика спиралася на ІМТ — індекс Кетле, створений 1869 року бельгійським соціологом і статистиком Адольфом Кетле. Він співвідносить вагу й зріст, вимірюється в кг/м². За CDC 2000, <5-го перцентиля — недостатня маса, >85-го до 95-го — надлишкова, >95-го — ожиріння.
Товщину шкірно-жирової складки над трицепсом вимірювали електронним каліпером Туліновського приладобудівного заводу «ТВЕС», Росія.
Біоімпеданс проводили «Діамант-АІСТ», Росія, лежачи на спині. Стандартно праворуч накладали електроди на зап’ясток і гомілковостопну ділянку. Визначали жирову, безжирову, активну клітинну масу й загальну рідину.
Біохімічні маркери: загальний білок, альбумін, трансферин на Architectc 8000, Abbott Laboratories S.A., США, лімфоцити — Unicel DxH 800, Beckman Coulter, США.
Статистичну обробку проводили в середовищі Windows XP програмою Statistica 6.0. Результати подано як середні величини та стандартну похибку середнього, M±m. Вірогідність відмінностей середніх оцінювали критерієм Стьюдента. Різницю параметрів вважали статистично вірогідною при p<0,05.
Ефективність реабілітації оцінювали за клінічним станом, фізичним розвитком і харчовим статусом через 6 місяців.
Результати та обговорення
Спадковий анамнез підтверджує роль сімейної обтяженості при рецидивній респіраторній патології. Хронічний тонзиліт або синусит мали 40 матерів основної групи, 39,6%, і 15 контролю, 18,5% (AR=33,77; p<0,01). У батьків обтяженість — 27/26,7% та 8/9,9% відповідно (AR=34,64; p<0,01). Аналіз шкідливих звичок показав куріння у 42,6% і 23,5% матерів (AR=17,35; p<0,05), 71,3% і 45,7% батьків (AR=39,76; p<0,01) основної й контрольної груп відповідно. Отже, у контролі показник нижчий.
В основній частіше були недоношеність 11/10,9%, внутрішньоутробна гіпотрофія 11/10,9%, гіпоксія плода 62/48,5%; у контролі 2,5%, 2,5%, 18,5% (p<0,05). Патологія вагітності 35/34,6% проти 12/14,8% і пологів 36/35,6% проти 12/14,8% відрізнялася вірогідно (p<0,01): гестози, загроза переривання, загострення хронічних хвороб, аднексити, затяжні/стрімкі пологи, передчасні води, тривалий безводний період, слабкість пологової діяльності й асфіксія. Перинатальні ураження ЦНС частіші: 92/91,1% проти 41/50,6%, p<0,05.
Діти основної групи протягом життя мали нижчий фізичний розвиток. Третина, 36/35,6%, захворіла на гострі респіраторні інфекції до року (p<0,01).
Клінічні характеристики — таблиця 2. Супутня патологія частіше траплялася при рецидивних дихальних хворобах.
Анкетування показало добовий обсяг їжі нижче вікової норми у 91 дитини (90,1%). Домашній раціон був незбалансований і одноманітний. Перекуси солодощами, булочками, фастфудом — у 97 (96,0%). У 95 (94,1%) переважали ковбаси, борошняні й макаронні вироби, солодощі, консерви, газовані напої. Майже щодня всі їли недитячі продукти: кетчуп, майонез, піцу, пельмені, чипси. У 85 (84,1%) молочних, м’ясних продуктів, овочів, соків і фруктів бракувало; споживали їх 2–3 рази на тиждень.
Клінічно виявили знижені тургор тканин, м’язовий тонус і вітамінно-мінеральну недостатність, значно частіше в основній групі (таблиця 3).
Антропометрія показала гармонійний розвиток в основній групі в 1,7 раза рідше (таблиця 4). Гармонійний статус — 45/44,6% проти 76/93,8%, дисгармонійний — 30/29,7% проти 5/6,2%, різко дисгармонійний — 26/25,7% основної (p<0,05). Переважали дефіцит 34/33,6% і надлишок 22/21,8% маси. Батьки пов’язували надлишок із малорухливістю, вуглеводним харчуванням, перекусами солодощами, булочками, фастфудом, чипсами й солодкими напоями.
Антропометричні результати підтверджені індексом маси тіла (таблиця 5). За індексом Кетле, що характеризує ступінь харчових порушень і гармонійність будови, в основній групі вірогідно більше дисгармонійного фізичного розвитку. Нормальний гармонійний розвиток траплявся в 1,6 раза рідше: 45 дітей/44,6% проти 74/91,3% контролю. Недостатній розвиток із дефіцитом маси виявлено у 36/35,6% основної та 5/6,2% контролю. Надмірний розвиток, дисгармонійна статура з надлишком маси, — у 20/19,8% та 2/2,5% відповідно.
Біоімпедансні параметри фізичного розвитку наведено в таблиці 6. Аналіз показав середньовікові показники в основній групі в 1,6 раза нижчі: 47 дітей/46,5% проти 76/93,8% контролю. Недостатній розвиток установлено у 39/38,6% основної й 4/5% контрольної груп, надмірний — у 15/14,9% та 1/1,2% відповідно. Дисгармонійні параметри, виявлені біоімпедансом, вірогідно вказують на значні порушення нутритивного статусу основної групи, що проявляються дефіцитом і надлишком маси тіла.
Моніторинг жирової, м’язової, активної клітинної мас і води виявив міжгрупові відмінності (таблиця 7). В основній переважала рідина, знижувалися жирова, безжирова й активна клітинна маси. Порушення переважно пов’язані зі зменшенням безжирової маси — соматичного пулу білка, що може відображати індукцію метаболізму й розщеплення ендогенного білка. Клітинна й безжирова маси — основні білкові депо. Знижений тонус у 71/70,3% опосередковано свідчив про меншу клітинну масу й більше рідини. Знижений тургор у 67/66,3% і тонша складка супроводжувалися підвищеною гідрофільністю за біоімпедансом.
Кореляційний аналіз показав прямий вірогідний зв’язок тургору й загальної рідини r=−0,20, p<0,05, тонусу й активної клітинної маси r=0,21, p<0,05. Зі зростанням рідини тургор знижувався; більший дефіцит клітинної маси супроводжувався нижчим тонусом.
Метаболічні харчові показники відрізнялися вірогідно (таблиця 8). В основній знижені ІМТ, трицепсова складка, абсолютні лімфоцити, загальний білок, альбумін і трансферин — характерні ознаки білково-енергетичної недостатності.
В основній встановлено переважно катаболічний обмін через рецидивні хвороби, що веде до недостатнього харчування. Знижені короткоживучі білки — трансферин, також альбумін і загальний білок. Дефіцит може знижувати імунітет та антиоксидантну активність, спричиняти енергетичний дефіцит і порушення транспорту мікронутрієнтів.
Програма реабілітації
Через виражений дефіцит — раціон на третину нижче вікової норми, меншу калорійність, змінене співвідношення білків/жирів/вуглеводів — мікронутрієнтні симптоми й порушення статусу 49 дітям (48,1%) призначили реабілітацію з ентеральним харчуванням. Традиційне шестиразове санаторне харчування коригували за нутрієнтами, додавали PediaSure, Abbot Nutrithion, Нідерланди, 200 мл одноразово на вечерю сипінгом. Крім підтримки — 12–15 сеансів переривчастої нормобаричної гіпокситерапії, 8–10 апаратних масажів, загартування й лікувальна гімнастика.
Гіпокситерапію проводили «Біо-Нова», «Гірське повітря». Сеанси активують термінову адаптацію, клітинне й тканинне дихання, нормалізують обмін, підвищують стійкість до несприятливих чинників. Масаж комплексом «Радуга» активував кровопостачання й нормалізував обмін.
Санаторний курс тривав 21 день. Удома спеціалізоване харчування продовжували по 200 мл щодня 6 місяців. Переносимість добра, побічних явищ і непереносимості не було. Піврічна вартість не обтяжувала сімейний бюджет. Контроль отримував таку саму кількість кефіру.
Результати реабілітації
Через 6 місяців після спеціального харчування в основній поліпшилися тургор у 77/76,2%, тонус у 70/69,3%, зменшилися полігіповітаміноз і мікроелементний дефіцит у 30/29,7%; усі p<0,01.
За антропометрією гармонійний статус зріс у 1,3 раза, 44,6→58,4%, p<0,05; маса 22,17→23,65 кг; частка низької маси зменшилася у 1,7 раза, 33,6→19,8%.
За ІМТ нормальний розвиток зріс у 1,4 раза, 45/44,6%→64/63,4%, p<0,05; низька маса зменшилася у 2,1 раза, 36/35,6%→17/16,8%.
Результати біоімпедансу після реабілітації показали позитивну динаміку основної групи. Кількість дітей із недостатнім фізичним розвитком зменшилася у 2,4 раза: з 39/38,6% до 16/15,8%. Кількість із харчовим статусом, відповідним віку, зросла у 1,4 раза: з 47/46,5% до 70/69,3%, p<0,05.
В основній жирова маса зросла у 1,03 раза 12,80→13,24%, безжирова у 1,1 раза 78,11→86,76%, рідина у 1,03 раза 61,23→63,51%, активна клітинна у 1,1 раза 47,66→53,17%, усі p<0,05, що відображає поліпшення метаболізму. Контроль змінився менше: жир 13,1→13,12%, безжирова 85,34→85,53%, рідина 61,01→61,13%, клітинна 51,1→51,75%, усі p>0,05.
Загальний білок зріс у 1,02 раза 64,12→65,62 г/л, альбумін у 1,03 раза 41,34→42,54 г/л, трансферин 2,54→2,63 г/л, лімфоцити 2,80→2,91 × 10^9/л, усі p<0,05. У контролі зміни незначні.
Поліпшення харчових параметрів свідчить про ефективність комплексу для корекції метаболічних та імунних порушень, забезпечення енергетичних і пластичних потреб дітей із повторними респіраторними хворобами.
Через 12 місяців в основній групі середня кількість гострих респіраторних інфекцій зменшилася у 2,5 раза, середня тривалість — у 1,7 раза.
Висновок
Комплексна санаторна реабілітація з нутритивною підтримкою поліпшує фізичний розвиток і харчовий статус, зменшує кількість респіраторних інфекцій у 2,5 раза та тривалість у 1,7 раза в дітей із рецидивною патологією.
Таблиця 4. Антропометрія до реабілітації
| Показник | Основна, n=101 | Контроль, n=81 | p |
|---|---|---|---|
| Середня маса тіла | 45 (44,6%) | 76 (93,8%) | <0,01 |
| Дефіцит маси I ступеня | 18 (17,8%) | 3 (3,7%) | <0,01 |
| Дефіцит маси II ступеня | 16 (15,8%) | — | <0,01 |
| Надлишок маси I ступеня | 12 (11,9%) | 2 (2,5%) | <0,05 |
| Надлишок маси II ступеня | 10 (9,9%) | — | <0,01 |
Дані до реабілітації. Прочерки збережено з оригіналу.
Таблиця 5. Фізичний розвиток за ІМТ
| Показник | Основна, n=101 | Контроль, n=81 | p |
|---|---|---|---|
| Недостатній | 36 (35,6%) | 5 (6,2%) | <0,01 |
| Нормальний | 45 (44,6%) | 74 (91,3%) | <0,01 |
| Надмірний | 20 (19,8%) | 2 (2,5%) | <0,01 |
Дані до реабілітації. Прочерки збережено з оригіналу.
Таблиця 6. Фізичний розвиток за біоімпедансом
| Показник | Основна, n=101 | Контроль, n=81 | p |
|---|---|---|---|
| Недостатній | 39 (38,6%) | 4 (5%) | <0,01 |
| Нормальний | 47 (46,5%) | 76 (93,8%) | <0,01 |
| Надмірний | 15 (14,9%) | 1 (1,2%) | <0,01 |
Дані до реабілітації. Прочерки збережено з оригіналу.
Таблиця 7. Склад тіла до реабілітації (M±m)
| Показник | Основна, n=101 | Контроль, n=81 | p |
|---|---|---|---|
| Жирова маса, % | 12,80±0,96 | 13,10±0,78 | >0,05 |
| Безжирова маса, % | 78,11±0,96 | 85,34±0,74 | <0,05 |
| Загальна рідина, % | 61,23±0,81 | 61,01±0,54 | >0,05 |
| Активна клітинна маса, % | 47,66±0,24 | 51,10±0,37 | <0,05 |
Дані до реабілітації. Прочерки збережено з оригіналу.
Література
1. Мизерницкий, Ю.Л. Современные представления об иммунологических и метаболических механизмах в патогенезе частых заболеваний органов дыхания у детей /И.М. Мельникова, Н.Л. Доровская// Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т.3, №2. – С.28-33.
2. Степаненко, Н.П. Роль немедикаментозного комплексного лечения часто болеющих детей и детей с хроническими очагами инфекции носоглотки /У.В. Лиханова, С.С. Шахова// Мать и дитя. – 2012. – №3. – С.51-56.
3. Грицинская, В.Л. Региональные и этнические особенности питания и их влияние на физическое развитие дошкольников /Н.Ю. Салчак, Т.В. Корниенко// Педиатрия. – 2012. – Т.91, №6. – С.108-110.
4. Шарафетдинов, Х.Х. Современные подходы к оценке пищевого статуса у детей /В.В. Зыкина, О.А. Плотникова, Б.С. Каганов // Вопросы детской диетологии. – 2007. – Т.5, №3. – С.26-31.
5. Делягин, В.М. Повторные респираторные инфекции у детей (часто болеющие дети) / В.М. Делягин // Русский медицинский журнал. – 2013. – Т. 21, № 25. – С. 1237-1240.
6. Доскин, В.А. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия. – М.: Медицинское информационное агентство, 2015. – С.314-331.
7. Романцов, М.Г. Часто болеющие дети /М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 349 с.
8. Aghamohammadi A. The approach to children with recunrrent infections//A. Aghamohammadi, H.Abolhassani, P. Mohammadinejad, N. Rezaei//Iran J. Allergy Asthma Immunol. – 2012. – Vol.11(2). – P.89-109.
9. Использование лечебного питания в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний / О.А. Тутина [и др.] // Лечащий врач.-2010. – №1. – С.16-18.
10. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции/ В.А. Скворцова [и др.]//Вопросы современной педиатрии.-2011. – Т.10, №4. – С.2-7.
11. Нутритивная поддержка детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде / И.А. Дюсекеев [и др.]//Вопросы детской диетологии.-2012.-Т.10, №2. – С.21-26.
12. Мокина Н.А. Оценка эффективности лечебного питания в комплексной программе реабилитации детей с фенилкетонурией / Л.И. Каткова, Е.В. Вершинина// Вопросы детской диетологии.-2012.-Т.10, №1,-С.64-68.
13. Нутритивная поддержка юных спортсменов с использованием специализированного продукта / А.А. Баранов [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2013. – Т.10, № 6, С.34-40.
Повний переклад основного тексту публікації: Насибуллина Л.М., Дружинина Н.А., Бакиева Ч.Р. Совершенствование реабилитации детей с рецидивирующей респираторной патологией с учетом нутритивного статуса. Медицинский вестник Башкортостана. 2015;10(5/59):35–41.
Матеріали за темою
Пов’язані матеріали — технологія, обладнання й застосування.
- Обладнання OXYTERRA RS: будова, керування та основні технічні характеристики
- Технологія IHHT: чергування кисневих фаз і контроль параметрів процедури
- Практичне застосування в індивідуальних програмах реабілітації та відновлення під наглядом спеціалістів
- Затримки дихання у дітей семи-восьми років
- Гіпокситерапія, тривожність і тиск у підлітків